Жировая ткань у детей характеризуется рядом особенностей (табл. 5-11).
Таблица 5-11. Особенности жировой ткани у детей
|
В конце внутриутробного периода и в первый год жизни масса жировой ткани нарастает в результате увеличения и количества, и размеров жировых клеток (к 9 мес жизни масса одной клетки возрастает в 5 раз). Толщина подкожной жировой клетчатки заметно увеличивается в период от рождения до 9 мес, а затем постепенно уменьшается (к 5 годам в среднем уменьшается в 2 раза). Наименьшую толщину отмечают в 6-9 лет.
В пубертатном периоде толщина подкожного жирового слоя снова увеличивается. У девочек-подростков до 70% жира расположено в подкожной клетчатке (что придает их формам округлость), в то время как у мальчиков на подкожный слой приходится лишь 50% общего количества жира.
Подкожно-жировая клетчатка выявляется у плода на 3-ем месяце внутриутробной жизни в виде капелек жира в мезенхимальных клетках. Но особенно интенсивно идет накопление подкожно-жирового слоя у плода в последние 1,5-2 месяца внутриутробного развития (с 34 недели беременности). У доношенного ребенка к моменту рождения подкожно-жировой слой хорошо выражен на лице, туловище, животе и конечностях; у недоношенного же подкожно-жировой слой выражен слабо и чем больше степень недоношенности, тем больше недостаток подкожного жира. Поэтому кожа недоношенного ребенка выглядит морщинистой.
В постнатальной жизни накопление подкожно-жирового слоя идет интенсивно до 9-12 месяцев, иногда до 1,5 лет, затем интенсивность накопления жира уменьшается и становится минимальной к 6-8 годам. Затем начинается повторный период интенсивного жиронакопления, который отличается и по составу жира и по его локализации от первичного.
При первичном жироотложении жир плотный (этим обусловлена упругость тканей) за счет преобладания в нем плотных жирных кислот: пальмитиновой (29%) и стеариновой (3%). Это обстоятельство у новорожденных детей иногда приводит к возникновения склеремы и склередемы (уплотнение кожи и подкожной клетчатки иногда с отеком) на голенях, бедрах, ягодицах. Склерема и склередема возникают обычно у незрелых и недоношенных детей при охлаждении, сопровождается нарушением общего состояния. У хорошо упитанных детей, особенно при извлечении их щипцами, в первые дни после рождения на ягодицах появляются инфильтраты, плотные, красного или цианотического цвета. Это очаги некроза жировой клетчатки, возникающие в результате травматизации в родах.
Жир ребенка включает много бурой (гормональной) жировой ткани). С точки зрения эволюции это - медвежья жировая ткань, составляет 1/5 всего жира и расположена на боковых поверхностях тела, на груди, под лопатками. Она участвует в теплообразовании за счет реакции эстерификации непредельных жирных кислот. Теплообразование за счет обмена углеводов - это второй "запасной" механизм.
При вторичном жироотложении состав жира приближается к взрослому, с различной локализацией у мальчиков и девочек.
Склонность к отложению жирового слоя генетически обусловлена (закодировано количество жировых клеток), хотя большое значение имеет и фактор питания. Жировая ткань является энергетическим депо, причем в жир трансформируются и белки, и жиры, и углеводы.
Расходование жира определяется тонусом симпатической нервной системы, поэтому дети-симпатикотоники редко бывают полными. При голодании в организме человека образуются "гормоны голода", которые регулируют расход жира.
Тема: возрастные особенности кожи, подкожной клетчатки, лимфатической системы у детей и подростков.
Цель занятия : Изучив данную тему, студенты должны знать :
морфологические особенности кожи ребенка и их значение в физиологии и патологии детского возраста;
функции кожи и их выраженность у детей по отношению к взрослому;
биохимические особенности подкожно-жировой клетчатки у детей и их значение в физиологии и патологии детского возраста;
особенности распределения подкожно-жирового слоя у детей раннего возраста;
особенности строения лимфоузлов у детей и их развитие в процессе роста ребенка;
функциональные особенности лимфатической системы.
Студенты должны уметь :
провести осмотр, пальпацию кожи ребенка;
провести осмотр, пальпацию подкожно-жирового слоя ребенка, оценить тургор мягких тканей, эластичность кожи;
провести осмотр, пальпацию лимфатических узлов ребенка;
выявить симптомы поражения кожи, подкожной клетчатки, лимфоузлов у ребенка.
Краткое изложение теоретического материала .
Анатомо-физиологические особенности кожи. Кожа – одна из основных барьерных систем организма, имеющая морфологические и функциональные различия в разные периоды детства и отражающая состояние внутренних органов и других систем здорового и больного ребенка.
Кожа является индикатором возраста внутриутробного развития. Так, кожные борозды на подошвах появляются на 32-34 неделе в верхней части подошвы и идут поперечно. Около 37 нед. борозды занимают примерно 2/3 площади стопы, преимущественно в верхних отделах. К 40 нед. вся стопа исчерчена бороздами. Пушковые волосы примерно с 20 недели внутриутробного развития покрывают всё тело плода. Примерно с 33 нед. они начинают постепенно исчезать, сначала с лица, затем с туловища и конечностей. К 40 нед. пушковые волосы остаются лишь в области лопаток, а к 42 нед. исчезают полностью. Соски и ареолы грудных желёз начинают выступать над кожей с 34-й недели, с 36-й недели можно прощупать узелки железистой ткани (1-2мм), размеры которых быстро увеличиваются.
В коже ребенка, как и у взрослого, различают эпидермис и дерму, между которыми располагается базальная мембрана. Эпидермис состоит из поверхностного тонкого рогового слоя, представленного 2-3 рядами слабо связанных между собой и постоянно слущивающихся эпителиальных клеток, а также базальным слоем, в котором происходит разрастание клеток эпителия, обеспечивающих пополнение ороговевающих элементов. Дерма, или собственно кожа, состоит из сосочковой и ретикулярной частей. В детме слабо развиты соединительная ткань, эластические и мышечные элементы. У взрослого человека хорошее развитие соединительной и эластической ткани базальной мембраны обеспечивает тесную связь слоев кожи. В детском возрасте, особенно у новорожденных, базальная мембрана очень нежная и рыхлая, что определяет слабую связь между эпидермисом и дермой.
В момент рождения ребёнка кожа его покрыта довольно толстым слоем сыровидной смазки. Иногда она очень обильна, что, видимо, связано с конституциональными особенностями ребёнка. Сыровидная смазка состоит из жира, холестерина, в ней много гликогена. Она содержит также слущивающийся эпидермис. После снятия смазки и очищения кожи от случайных загрязнений при прохождении через родовые пути кожа новорождённого несколько отёчна, бледна. Первоначальная бледность затем сменяется реактивной краснотой с несколько цианотичным оттенком – «физиологический катар кожи» новорождённых; у недоношенных детей физиологический катар кожи выражен особенно резко. Краснота достигает максимума в течение 1-2-го дня жизни, а затем сменяется мелким шелушением эпидермиса, что обычно совпадает с появлением некоторой желтушности кожных покровов и склер («физиологическая желтуха» новорождённых) у 80% детей. Желтушная окраска кожи достигает наибольшей интенсивности на 2-3-й день жизни и обычно к 7-10-му дню исчезает. Иногда желтушность покровов затягивается до 3-4 недель, что сравнительно часто бывает у недоношенных детей. Затянувшаяся желтуха у недоношенного ребёнка требует дополнительного исследования. Она может быть проявлением иммунологического конфликта при несовместимости крови матери и плода по резус- или АВО-системам, проявлением гипотиреоза, врождённого гепатита, гемолитической анемии, сепсиса, атрезии желчных путей. Развитие физиологической желтухи новорождённых связано с повышенным разрушением эритроцитов и незрелостью ферментных систем печени – дефицитом глюкуронилтрансферазы, превращающей свободный билирубин крови в растворимый билирубин. Кожа новорожденных и детей первого года жизниимеет хорошо развитую сеть капилляров. Сальные железы активно функционируют уже в период внутриутробного развития, обильно выделяя секрет, образующий творожистую смазку, которая покрывает тело ребенка при рождении. Потовые железы, сформированные к моменту рождения, в течение первых 3-4мес функционируют недостаточно и имеют недоразвитые выводящие протоки, закрытые эпителиальными клетками. Дальнейшее созревание структур потовых желез, вегетативной нервной системы и терморегуляционного центра в ЦНС обеспечивает совершенствование процесса потоотделения.
Волосы у доношенных новорожденныхимеют следующие особенности. Они достаточно развиты, но не имеют волосяного фолликула, что обусловливает их легкое выпадение и не позволяет формироваться фурункулам с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, покрыта пушковым покровом (лануго), более заметным у недоношенных детей; брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается.
Ногти у доношенных новорожденных хорошо выражены и доходят до кончиков пальцев. В первые дни жизни наступает временная задержка роста ногтей, что проявляется появлением на ногтевой пластинке поперечной «физиологической» черты.
Сальные железы распространены по всей коже, за исключением ладоней и подошв. Они полностью оформляются морфологически и начинают функционировать уже на 7месяце внутриутробного периода и гистологически не отличаются от структуры у взрослых. Сальные железы у новорождённых могут перерождаться в кисты, особенно на коже носа и на соседних участках лица, образуя мелкие бело-желтые образования. Они могут быть поверхностными и исчезают вместе с родовой смазкой или располагаться под роговым слоем кожи. На волосистой части головы за счёт их повышенной секреции могут образовываться «молочные корки».
Количество потовых желез к рождению ребёнка такое же, как у взрослого человека. Поэтому по мере роста поверхности тела число потовых желёз на единицу поверхности прогрессивно уменьшается. Недоразвитием выводящих протоков потовых желёз связано несовершенство потоотделения. Формирование выводящих протоков потовых желёз частично отмечается уже на 5-м месяце жизни, полностью заканчивается только после 7 лет. Раньше заканчивается формирование потовых желёз на лбу и голове. При этом нередко возникает усиленное потоотделение, сопровождающееся беспокойством ребёнка и облысением затылка. Позднее возникает потоотделение на коже груди и спины. По мере созревания структуры потовых желёз и вегетативной нервной системы меняется и порог потоотделения. Адекватность потоотделения складывается в течение первых 7 лет жизни. Маленькие дети нередко отвечают потоотделением на снижение температуры окружающего воздуха и, как правило, неспособны тормозить потоотделение при понижении температуры. Апокринные потовые железы у детей раннего возраста вообще не функционируют. Начало их активности выявляется только около 8-10 лет.
Функции кожи очень многообразны. Самой важной является защитная, оберегающая организм от неблагоприятных внешних воздействий (механических, химических, инфекционных и др.). Защитную функцию выполняет также пигмент меланин, который ограждает организм от избытка ультрафиолетовых лучей. У новорожденных и детей раннего возраста в связи со слабым развитием рогового слоя, низкой активностью местного иммунитета эта функция развита недостаточно, что определяет более легкую ранимость кожи.
Тонкость рогового слоя, наличие хорошо развитой сосудистой системы обеспечивают повышенную резорбционную функцию кожи. В то же время выделительная функция, связанная с потоотделением, развита недостаточно. На этом основано противопоказание к применению некоторых мазей, кремов, паст, так как вместо терапевтического возможно общетоксическое действие. По этим же причинам опасность проникновения инфекции через неповрежденную кожу у детей раннего возраста гораздо больше, чем у старших детей.
Терморегулирующая функциякожи развита слабо, так как становление центров температурной регуляции происходит только к 3-4 месяцам; потовые железы функционируют недостаточно. Вследствие этого легко происходит перегревание или переохлаждение ребенка.
Дыхательная функциякожи в сотни раз сильнее, чем у взрослых. Она обеспечена обилием кровеносной капиллярной сети, тонким слоем эпидермиса, своеобразным строением сосудистой стенки, что позволяет довольно легко диффундировать газам через стенку сосуда. Правомерно утверждение: новорожденные «дышат» кожей. Загрязнение кожи выключает ее из процесса дыхания, что отрицательно сказывается на самочувствии здорового ребенка, ухудшает течение заболевания.
Перечисленные функциональные особенности требуют строжайшего соблюдения правил ухода за кожей, создания оптимального температурного режима, ежедневного купания.
Чувствительная функция. Кожа играет важную роль в обеспечении механической, осязательной, температурной и болевой чувствительности в связи с наличием в ней большого количества разнообразных рецепторов. Это позволяет считать кожу одним из пяти органов чувств. В первый месяц жизни в связи с недостаточным развитием органов зрения и слуха ребенок «узнает» руки матери с помощью тактильного восприятия. В то же время чрезмерное раздражение кожи (например, мокрыми и грязными пеленками) может явиться причиной беспокойства новорожденного, нарушения его сна, аппетита, развития гипотрофии.
Синтетическая функция кожи. Кожа активно участвует в образовании пигмента меланина и антирахитического витамина D3 под воздействием ультрафиолетового излучения.
Подкожная клетчатка состоит из отдельных жировых клеток – адипозоцитов, расположенных в виде жировых скоплений (отложений).
Подкожная жировая клетчатка начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни и откладывается у плода главным образом в течение последних 1,5-2 мес. беременности. У детей раннего возраста в подкожном жире преобладают твердые жирные кислоты с более высокой точкой плавления (пальмитиновая, стеариновая), что обусловливает более легкое застывание его при значительном понижении температуры.
К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице (жировые тельца щек – комочки Биша), конечностях, груди, спине; слабее – на животе. У детей раннего возраста подкожный жировой слой составляет в среднем 12% массы тела, у взрослых в норме – не более 5%.
Подкожный жировой слой лучше выражен у доношенных новорожденных. У недоношенных детей его тем меньше, чем больше степень недоношенности. Жировая ткань выполняет различные функции механическая защита, теплоизоляция, термогенез, энергетическая, депонирование растворимых жиров. У новорожденных и грудных детей подкожно-жировая ткань отличается рядом особенностей: жировые клетки мельче и содержат ядра, отношение подкожно-жирового слоя у детей 1 года к массе тела относительно больше, чем у взрослого. В грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве скопления жировой клетчатки почти отсутствует. В подкожной клетчатке этих детей сохраняются участки ткани эмбрионального характера, обладающих жиронакапливающей и кровообразующей функцией.
Особенностью подкожной жировой клетчатки плода и новорождённого является бурая жировая ткань (1 –3% от массы тела). Её дифференцировка происходит с 13-й недели внутриутробного развития. Гистологически клетки бурой жировой ткани отличаются от клеток белой многочисленностью жировых вакуолей, их малыми размерами. Наибольшие скопления ее находятся в заднешейной, аксиллярной областях, вокруг щитовидной и зобной желез, в супраилеоцекальной зоне и вокруг почек. Основной функцией бурой жировой ткани является, так называемый, несократительный термогенез, т. е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Максимальной способностью к теплопродукции бурая жировая ткань обладает в первые дни жизни: у доношенного ребёнка на протяжении 1-2 дней она обеспечивает защиту от умеренного охлаждения. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается. У детей, подвергшихся длительному охлаждению, она может полностью исчезнуть. При голодании сначала исчезает белая жировая ткань и только при больших сроках и степени голодания – бурая. Поэтому дети с дистрофией легко замерзают. У глубоко недоношенных детей малый запас бурой жировой ткани является одним из факторов, ведущих к быстрому охлаждению. Дети «не держат тепло», поэтому им требуется более высокая температура окружающей среды (физические методы согревания, кувез и т. д.).
К 5-7 годам, а в основном в период полового созревания, появляются скопления жировой клетчатки в грудной, брюшной полостях и в забрюшинном пространстве.
Лимфатические узлы. Периферические лимфатические узлы являются частью защитной лимфатической системы организма, в которую входят также вилочковая железа, селезёнка, скопления лимфоидных клеток в миндалинах, гранулах глотки, червеобразном отростке и групповых лимфатических фолликулах (пейеровых бляшках) подвздошной кишки, лимфатические сосуды и циркулирующие в крови и лимфе лимфоциты.
Лимфатические узлы представляют собой овальные образования различного размера, расположенные обычно в месте слияния крупных лимфатических сосудов.
Снаружи каждый лимфатический узел покрыт соединительнотканной капсулой, от которой в глубь узла отходят перегородки – трабекулы. Непосредственно под капсулой находится краевой синус, куда поступает лимфа из афферентных (приносящих) сосудов. Из краевого синуса лимфа поступает в промежуточные синусы, пронизывающие всю толщу лимфатического узла.
Лимфоидная ткань узла делится на корковый слой и мозговое вещество. Корковый слой состоит из округлых скоплений В-лимфоцитов. В паракортикальной зоне в основном расположены Т-лимфоциты, а в мозговой – плазматические клетки, активно секретирующие иммуноглобулины. Очищенная лимфа вытекает из лимфатического узла через эфферентный (выносящий) сосуд.
Лимфатические узлы расположены группами, через них осуществляется дренаж чётко определённых анатомических зон. Благодаря своей структуре и локализации периферические лимфоузлы выполняют роль защитных барьеров на пути инфекции, препятствуя её генерализации. Кроме того, они фильтруют частицы, обладающие антигенными свойствами, а лимфоциты и плазматические клетки, содержащиеся в них, принимают активное участие в антителообразовании. Лимфоидный аппарат респираторного и желудочно- кишечного трактов играет существенную роль в синтезе иммуноголобулинов и местном иммунитете.
Формирование лимфатических узлов начинается со 2-го месяца внутриутробной жизни, а заканчивается в постнатальном периоде.
К моменту рождения ребёнка у него определяется 220 лимфатических узлов. Вместе с тем развитие лимфатических узлов продолжается и в постнатальной жизни. В литературе имеются сведения, что основное формирование лимфатических узлов в постнатальном периоде происходит в первые годы жизни и заканчивается лишь к 8-10 годам. У взрослого насчитывается приблизительно 460 лимфатических узлов, масса которых составляет около 1% массы тела (500-1000г).
Активная деятельность лимфатических узлов проявляется очень рано. У плода 9 недель гестации в лимфатических узлах можно обнаружить лимфоциты, 11 недель – эритробласты и макрофаги, 12 недель – гранулоциты и моноциты.
У новорождённых капсула лимфатических узлов очень тонкая и нежная, трабекулы недостаточно развиты, поэтому пальпация их затруднена. Лимфатические узлы мягкие, утопают в рыхлой подкожной жировой клетчатке. К одному году лимфатические узлы пальпируются уже у большинства детей. Вместе с постепенным увеличением объёма происходит их дальнейшая дифференцировка. К 3 годам тонкая соединительнотканная капсула хорошо выражена, содержит ретикулярные клетки, которые дают едва заметные разрастания. К 7-8 годам в лимфатическом узле, богатом ретикулярной основой, начинают постепенно образовываться трабекулы, которые, прорастая в определённых направлениях, составляют его остов. К 12-13 годам лимфатический узел имеет законченное строение с хорошо развитой соединительнотканной капсулой, трабекулами, фолликулами, с более узкими синусами и менее выраженной ретикулярной тканью. В период полового созревания рост узлов останавливается, нередко они частично подвергаются обратному развитию. Максимальное количество лимфатических узлов образуется к 10 годам. У взрослого насчитывается приблизительно 460 лимфатических узлов, масса которых составляет около 1% массы тела (500-1000г).
Реакция лимфатических узлов на различные агенты, чаще всего инфекционные, выявляется у детей обычно с 3-го месяца жизни. У детей первых двух лет жизни барьерная функция лимфатических узлов низкая, чем объясняется частая в этом возрасте генерализация инфекции (развитие сепсиса, менингитов, генерализованных форм туберкулёза и т.д.). Недостаточное развитие лимфоидного аппарата пищеварительного тракта к моменту рождения обусловливает лёгкую восприимчивость детей, особенно первого года жизни, к кишечным инфекциям, раннюю аллергизацию организма энтеральным путём. В преддошкольном периоде лимфатические узлы уже могут быть механическим барьером отвечать на внедрение возбудителей инфекционных болезней воспалительной реакцией. У детей этого возраста часты лимфадениты, в том числе гнойные и казеозные (при туберкулёзной инфекции). К 7-8 годам появляется возможность иммунологического подавления инфекции в лимфатическом узле. У старших детей патогенные микроорганизмы поступают в лимфатические узлы, но не вызывают нагноения или других специфических изменений.
Различают следующие группы периферических лимфатических узлов, доступных пальпации.
1.Затылочные лимфатические узлы расположены на буграх затылочной кости и собирают лимфу с кожи волосистой части головы и задней части шеи.
2. Сосцевидные лимфатические узлы находятся за ушами в области сосцевидного отростка, а предушные – впереди уха на околоушной слюнной железе. Они собирают лимфу из среднего уха; с кожи, окружающей ухо, ушных раковин и наружного слухового прохода. Вместе они определяются как околоушные.
3. Подчелюстные лимфатические узлы, расположенные под ветвями нижней челюсти, собирают лимфу с кожи лица и слизистой оболочки дёсен.
4. Подбородочные лимфатические узлы (обычно по одному с каждой стороны) собирают лимфу с кожи нижней губы, слизистой оболочки дёсен и области нижних резцов.
5. Переднешейные и тонзиллярные лимфатические узлы находятся кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы преимущественно в верхнем шейном треугольнике. Они собирают лимфу с кожи лица, околоушной железы, слизистых оболочек носа, зева и рта.
6. Заднешейные лимфатические узлы расположены сзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, перед трапецевидной мышцей преимущественно в нижнем шейном треугольнике. Они собирают лимфу с кожи шеи и частично гортани.
7. Надключичные лимфатические узлы, обнаруживаемые в области надключичных ямок, собирают лимфу с кожи верхней части груди, плевры и верхушек лёгких.
8. Подключичные лимфатические узлы расположены в подключичных областях. Они собирают лимфу с кожи грудной клетки, плевры.
9. Подмышечные лимфатические узлы находятся в подмышечных ямках. Они собирают лимфу с кожи верхней конечности, за исключением 5,4 и 3 пальцев и внутренней поверхности кисти.
10. Торакальные лимфатические узлы, располагающиеся кнутри от передней подмышечной линии под нижним краем большой грудной мышцы, собирают лимфу с кожи грудной клетки, париетальной плевры, отчасти лёгких и молочных желёз.
11. Локтевые, или кубитальные лимфатические узлы расположены в желобке двуглавой мышцы. Они собирают лимфу от 3, 4, 5 пальцев и внутренней поверхности кисти.
12. Паховые лимфатические узлы, находящиеся по ходу паховой связки, собирают лимфу с кожи нижних конечностей, нижней части живота, ягодиц, промежности, с половых органов и заднего прохода.
13. Подколенные лимфатические узлы, находящиеся в подколенной ямке, собирают лимфу с кожи стопы.
Знание локализации лимфатических узлов и направления лимфатических сосудов, отводящих и приводящих лимфу, имеет большое значение для определения входных ворот инфекции и источника очаговых поражений, так как на месте внедрения инфекции иногда невозможно обнаружить никаких патологических изменений, в то время как регионарные узлы оказываются увеличенными и болезненными.
Вилочковая железа как самостоятельный орган образуется из 3 зародышевых листков – экто-, мезо- и эндодермы. Зачатки тимуса наблюдаются уже у 8 недельного эмбриона. У 10 недельного эмбриона можно различить корковый и мозговой слои. В мозговом слое имеются ретикулоэндотелиальные клетки и выявляются тельца Гассаля. У 8-недельного плода в вилочковой железе появляются первые лимфоциты. Число их постепенно увеличивается и уже у 10 недельного эмбриона их количество в тимусе достигает 15000. К этому сроку лимфоцитопоэтическая функция тимуса значительно возрастает и уже к 14 неделе гестации в тимусе можно обнаружить зрелые лимфоциты. В этот период на тимоцитах мозгового слоя вилочковой железы определяется экспрессия HLA 1 (А, В, С) и 2 классов (DR).
Установлено, что в процессе онтогенеза тимус участвует не только в формировании репертуара Т-лимфоцитов, но и в эритро- и гранулоцитопоэзе. В вилочковой железе имеется особый путь созревания мигрированных гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) CD34+, что обусловлено действием тимического микроокружения и влиянием гуморальных факторов, в частности, цитокинов, появляющихся здесь уже на ранних стадиях онтогенеза. Созревание тимоцитов в тимусе зависит от содержания в этом органе не только ГСК, но и дендритных клеток, а также макрофагов и эозинофилов.
Уже на ранних этапах онтогенеза некоторые клетки CD34+ в вилочковой железе экспрессируют антиген CD4+, другие же этой функцией не обладают. В то же время обе фракции клеток – CD34+CD4+ и СD34+CD4– способны поддерживать рост и развитие Т-лимфоцитов.
Небольшое число ГСК у эмбриона находится в строме вилочковой железы. Большая часть ГСК образует эритроидные и гранулоцитарные колонии в межлобулярной соединительной ткани железы в тесном контакте с фибробластами, способными презентировать Аг. При этом дифференцирующиеся тимоциты также образуют колониестимулирующие факторы.
После пересадки вилочковой железы плода на ранних сроках гестации реципиентам с врожденными иммунодефицитными состояниями происходила нормализация иммунитета. Вместе с тем, пересадка вилочковой железы от эмбрионов 14 недельного возраста и старше всегда заканчивалась полной неудачей и даже гибелью больных из-за реакции «трансплантат против хозяина». Эти данные говорят о том, что плод человека становится иммунокомпетентным уже к 14 недельному возрасту.
Тимоциты в вилочковой железе 8-недельного эмбриона имеют ядра неправильной формы и не содержат Т-Аг и рецепторы к эритроцитам барана. Но уже в возрасте 11 – 12 недель гестации в тимоцитах плода выявляются эти специфические структуры.
Основные этапы эмбриогенеза вилочковой железы человека представлены в таблице 11.
Толщина различных слоев кожи у детей до трех лет в 1,5-3 раза меньше, чем у взрослых, и только к 7 годам она достигает показателей взрослого человека.
Клетки эпидермиса у детей относительно далеко отстоят друг от друга, структура его рыхлая. Роговой слой у новорожденных тонок и состоит из 2-3 слоев легко слушивающихся клеток. Зернистый слой развит слабо, что определяет значительную прозрачность кожи новорожденных и ее розовый цвет. Базальный слой развит хорошо, однако в первые месяцы жизни в связи с низкой функцией меланоцитов фон кожи более светлый.
Отличительная особенность кожи детей, особенно новорожденных, - слабая связь эпидермиса с дермой, что в первую очередь вызвано недостаточностью количества и слабым развитием якорных волокон. При различных заболеваниях эпидермис легко отслаивается от дермы, что приводит к образованию пузырей.
Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом со слабой бактерицидной активностью, поскольку его рН близка к нейтральной, но уже к концу первого месяца жизни рН значительно снижается.
В коже новорожденных и детей первого года жизни хорошо развита сеть широких капилляров. В дальнейшем количество широких капилляров постепенно уменьшается, а длинных и узких увеличивается.
Нервные окончания кожи к моменту рождения развиты недостаточно, но функционально состоятельны и обусловливают болевую, тактильную и температурную чувствительность.
Кожа ребенка первого года жизни в силу особенностей строения, биохимического состава и хорошей васкуляризации отличается нежностью, бархатистостью и эластичностью. В целом она тонкая, гладкая, поверхность ее суше, чем у взрослых, и склонна к шелушению. Вся поверхность кожи и волос покрыта водно-липидным слоем, или мантией, которая предохраняет кожу от неблагоприятных факторов окружающей среды, замедляет и предупреждает всасывание и воздействие химических веществ, служит местом образования провитамина D, обладает антибактериальным свойством.
Сальные железы
Сальные железы начинают функционировать еще во внутриутробном периоде, их секрет образует творожистую смазку, покрывающую поверхность кожи плода. Смазка защищает кожу от воздействия амниотической жидкости и облегчает прохождение плода через родовые пути.
Сальные железы активно функционируют в первый год жизни, затем их секреция снижается, но вновь усиливается в пубертатном периоде. У подростков они часто закупориваются роговыми пробками, что ведет к развитию угрей.
Потовые железы
К моменту рождения эккриновые потовые железы не до конца сформированы, их выводные протоки недостаточно развиты и закрыты эпителиальными клетками. Потоотделение начинается с возраста 3-4 нед. В течение первых 3-4 мес железы функционируют не в полной мере. У детей раннего (до 3 лет) возраста потоотделение появляется при более высокой температуре, чем у детей более старшего возраста. По мере созревания потовых желез, вегетативной нервной системы и центра терморегуляции в головном мозге процесс потоотделения совершенствуется, его порог снижается. К 5-7 годам железы полностью сформированы, а адекватное потоотделение возникает в 7-8 лет.
Апокринные потовые железы начинают функционировать только с наступлением периода половой зрелости.
Первичные волосы перед рождением или вскоре после него заменяются на пушковые (за исключением бровей, ресниц и волосистой части головы). Волосы у доношенных новорожденных не имеют сердцевины, а волосяной фолликул развит недостаточно, что не позволяет сформироваться фурункулу с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, покрыта пушковыми волосами (lanugo), что гораздо заметнее у недоношенных.
Брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается. Завершается развитие волос в период полового созревания.
Ногти у доношенных новорожденных хорошо развиты и достигают кончиков пальцев. В первые дни жизни рост ногтей временно задерживается и на ногтевой пластинке образуется так называемая физиологическая черта. На 3-м месяце жизни она достигает свободного края ногтя.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ
Для оценки состояния кожных покровов проводят расспрос, осмотр, пальпацию и специальные пробы.
РАССПРОС И ОСМОТР
Осмотр ребенка по возможности проводят при естественном дневном освещении. Кожные покровы осматривают последовательно сверху вниз: волосистую часть головы, шею, естественные складки, паховые и ягодичные области, ладони, подошвы, межпальцевые промежутки. При осмотре оценивают:
Цвет кожи и его равномерность;
Влажность;
Чистоту (отсутствие высыпаний или других патологических элементов, например шелушения, расчесов, кровоизлияний);
Состояние сосудистой системы кожи, в частности локализацию и выраженность венозного рисунка;
Целостность кожных покровов;
Состояние придатков кожи (волос и ногтей).
Кожные высыпания
Кожные высыпания (морфологические элементы) могут затрагивать различные слои кожи, а также ее придатки (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы).
Первичные морфологические элементы появляются на неизмененной коже. Их подразделяют на бесполостные (пятно, папула, узел и др.) и полостные с серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырек, пузырь, гнойничок) (табл. 5-3, рис. 5-2-5-П).
Цвет кожи зависит от ее голнпшы и прозрачности, количества содержащихся в ней нормальных и патологических пигментов, степени развития, глубины залегания и полнокровия кожных сосудов, содержания lib и единице объема кропи н степени насыщения lib кислородом. В зависимости от расовой и этнической принадлежности цвет кожи в норме у ребенка может быть бледно-розовым или с различными оттенками желтого, красного, коричневого и черного цветов. Патологические и зменения цвета кожи у детей включают бледност ь, гиперемию, нианоз. желтуху и пигментацию
О влажности кожи сулят по ее блеску: в норме поверхность кожи умеренно блестящая, при повышенной влажности кожа сильно блести т. нередко покрыта каплями пота: чрезмерно сухая кожа - матовая, шероховатая
При обнаружении патологических элементов на коже необходимо уточнит ь;
Время их появления;
свя зь с какими-либо факторами (пищевыми, лекарственными. ппфекпиоппымн. химическими и др.):
Существование подобных симптомов в прошлом, их эволюцию (и зменепне окраски кожи, характера высыпаний):
Морфологический тип (см. ниже):
Размер (в миллиметрах или сантиметрах):
Количество элементов (единичные элемент ы, необильная сыпь, элементы которой можно сосчитать при осмотре, обильная - множественные элементы, не поддающиеся подсчету):
Форму (округлая, овальная, неправильная, зве здчатая, кольцевидная и др.):
Цвет (например, при воспалении возникает ишсрсмия);
Локализацию и распространенность (ука зывают псе части тела, имеющие сыпь, преимущественную докали загшю - голова, туловише. сгибате.тьные или разгибательные поверхности конечностей, складки кожи и т.д.):
Фон кожи в области сыпи (например, гиперемироваппый):
Этапность и динамику развития элементов сыпи: -особенности вторичных элементов, остающихся после
| Чистота кожи |
угасания сыпи (шелушение, гипер- иди гинопигментапия, корочки и др.)
Вторичные морфологические элементы появляются в результате эволюции первичных (табл. 5-4).
Состояние придатков кожи
При осмотре волос обращают внимание на равномерность роста, определяю! соответствие степени развития волосяною покрова и его распределения па теле возрасту и полу ребенка. Оценивают внешний вид волос (они должны быть блестящими с ровными концами) и состояние кожи волосистой части головы.
При осмотре ногтей обращают внимание па форму, цвет, прозрачность, толщину п целостность ногтевых пластинок. Здоровые ногти имеют розовый цвет, ровные поверхности и края, плотно прилегают к ногтевому ложу. Околопогтевой валик не должен быть гиперемпрованным и болезненным.
ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпацию кожи проводят последовательно сверху вниз, а в участках повреждения - с особой осторожностью. Оценивают влажность, температуру и эластичность кожи.
Влажность определяют поглаживанием кожи симметричных участков тела, втом числе кожи ладоней, стоп, подмышечных и паховых областей.
5.2. ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА
Жировая ткань состоит преимущественно из белого жира, обнаруживаемого во многих тканях, и небольшого количества бурого жира (у взрослых располагается в средостении, вдоль аорты и под кожей в межлопаточной области). В клетках бурого жира функционирует естественный механизм разобщения окислительного фосфорилирования: энергия, освобождающаяся при гидролизе триглицеридов и метаболизме жирных кислот, не используется для синтеза аденозинтрифосфата, а преобразуется в тепловую.
АНАТ0М0-ФИЗИ0Л0ГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ
В конце внутриутробного периода и в первый год жизни масса жировой ткани нарастает в результате увеличения и количества, и размеров жировых клеток (к 9 мес жизни масса одной клетки возрастает в 5 раз). Толщина подкожной жировой клетчатки заметно увеличивается в период от рождения до 9 мес, а затем постепенно уменьшается (к 5 годам в среднем уменьшается в 2 раза). Наименьшую толщину отмечают в 6-9 лет.
В пубертатном периоде толщина подкожного жирового слоя снова увеличивается. У девочек-подростков до 70% жира расположено в подкожной клетчатке (что придает их формам округлость), в то время как у мальчиков на подкожный слой приходится лишь 50% общего количества жира.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ
Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают при осмотре и пальпации.
СТЕПЕНЬ РАЗВИТИЯ
Степень развития подкожной жировой клетчатки оценивают по толщине кожной складки, измеренной на различных участках тела (рис. 5-40):
На животе;
На груди (у края грудины);
На спине (под лопатками);
На конечностях.
Для приблизительной практической оценки можно ограничиться исследованием 1-2 складок.
Поданным А.Ф. Тура, в среднем толщина складки на животе составляет:
У новорожденных - 0,6 см;
В 6 мес - 1,3 см;
В 1 год - 1,5 см;
В 2-3 года - 0,8 см;
В 4-9 лет - 0,7 см;
В 10-15 лет - 0,8 см.
Лимфатические узлы - овал ьн ые образован и я разл и ч ного размера, группами расположенные в местах слияния крупных лимфатических сосу-
Подмышечные лимфатические узлы расположены в подмышечных ямках, собирают лимфу с кожи верхней конечности (за исключением 111. IV и V пальцев и внутренней поверхности кисти).
Торакальные лимфатические узлы расположены кнутри от передней подмышечной линии под нижним краем большой грудной мышцы, собирают лимфу с кожи грудной клетки, с париетальной плевры, частично от легких и от молочных желез.
Локтевые (кубитальные) лимфатические узлы расположены в желобке двуглавой мышиы. Собирают лимфу от II I. IV. V пальцев и внутренней поверхности кисти.
Паховые лимфатические узлы расположены по ходу паховой связки, собирают лимфу с кожи нижних конечностей, нижней част и живота, ягодиц, промежности, с половых органов и заднего прохода.
Подколенные лимфатические узлы расположены в подколенных ямках, собирают лимфу с кожи стопы.
Методика исследования
Расспрос позволяет выявить:
Увеличение размеров лимфатических узлов;
Появление болезненности и покраснения в области лимфатических узлов;
Давность появления указанных жалоб;
Возможные причины, предшествующие появлению данных жалоб (инфекции и другие провоцирующие факторы);
Сопутствующие состояния (наличие лихорадки, похудания, симптомов интоксикации и др.).
Осмотр позволяет выявить:
Значительно увеличенные лимфатические узлы;
Признаки воспаления - гиперемия кожи и отек подкожной жировой клетчатки над лимфатическим узлом.
Пальпация позволяет оценить характерные изменения лимфатических узлов.
* Величина лимфатических узлов. В норме диаметр лимфатического узла равен 0,3-0,5 см (размер горошины). Существует шесть степеней увеличения лимфатических узлов:
Степень I - лимфатический узел размером с просяное зерно;
Степень }
