Что назначают при угрозе преждевременных родов. Угроза и причины преждевременных родов - симптомы, признаки и профилактика. Что такое преждевременные роды

– родоразрешение на сроке гестации от 28 до 37 недель, сопровождающееся рождением недоношенного и физически незрелого плода массой 1000-2500 г и длиной 35-45 см. Преждевременные роды могут носить угрожающий, начинающийся и начавшийся характер. В зависимости от этого клинические проявления и акушерская тактика при преждевременных родах будет различной. При угрожающих и начинающихся родах стремятся к пролонгированию беременности. Начавшиеся преждевременные роды с развившейся регулярной родовой деятельностью ведут под контролем состояния матери и плода.

МКБ-10

O60

Общие сведения

Преждевременными родами заканчивается в 5-12% беременностей. По определению ВОЗ, прерывание беременности при сроках 22-28 недель, закончившееся рождением плода массой 500-1000 г и прожившим не менее 7 дней, рассматривается как ранние преждевременные роды с крайне низкой массой плода. Если рожденный от преждевременных родов ребенок погибает раньше 7-дневного срока, такой исход беременности акушерство и гинекология расценивают как поздний выкидыш .

Преждевременные роды всегда связаны с высокими рисками осложнений для новорожденного. Преждевременные роды, развивающиеся в 22-27 недель, в отношении жизнеспособности плода прогностически менее благоприятны, поскольку к этому сроку легкие новорожденного еще не достигают необходимой степени зрелости для обеспечения дыхательной функции. Исход преждевременных родов на сроке 28-34 и более недель беременности потенциально более благоприятен для новорожденного.

Причины

К преждевременным родам могут приводить причины, связанные со здоровьем беременной, состоянием плода, течением беременности, социально-биологическими условиями. Среди «материнских» факторов развитию преждевременных родов могут способствовать ЗППП (микоплазмоз , хламидиоз , уреаплазмоз, герпес , цитомегаловирусная инфекция и др.), острые вирусные поражения (краснуха , грипп, вирусный гепатит и др.), хроническая патология беременной (тонзиллит, пиелонефрит, пороки сердца, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), эндокринопатии (болезнь Аддисона , синдром Кушинга , гипотиреоз , ожирение).

Доношенность беременности в значительной мере зависит от состояния репродуктивных органов. Преждевременные роды нередко встречаются у женщин, имеющих заболевания и аномалии матки, - эндометриоз , фиброму , гипоплазию матки , двурогую матку, внутриматочную перегородку , внутриматочные синехии . Развитию несостоятельности шейки матки, ведущей к преждевременным родам, способствуют повреждения матки при диагностическом выскабливании , искусственных абортах и родах, операциях (конизации, ампутации шейки матки) и др.

К причинам преждевременных родов, обусловленным состоянием плода, относят, прежде всего, генетические нарушения, тяжелые врожденные аномалии пороки, внутриутробные заболевания (гемолитическую болезнь) и инфекции плода . В ряде случаев к преждевременным родам может приводить проведение инвазивной пренатальной диагностики – кордоцентеза , амниоцентеза .

В число, так называемых, сочетанных факторов преждевременных родов, связанных с течением беременности, входят иммунологические конфликты (резус-конфликт), гестоз , предлежание плаценты или ее преждевременная отслойка , поперечное положение плода , тазовое предлежание , многоплодие, многократные беременности и роды и др.

Частота развития преждевременных родов напрямую зависит от социально-биологических условий, в которых протекает беременности. Преждевременные роды могут провоцироваться тяжелым физическим трудом, чрезмерными умственными нагрузками, стрессами, неудовлетворительным питанием, вредными привычками.

Симптомы преждевременных родов

По клиническому течению преждевременные роды могут быть угрожающими, начинающимися и начавшимися. При определении стадии преждевременных родов руководствуются оценкой сократительной активности матки, состоянием плодного пузыря и родовых путей. В случае угрожающего характера преждевременных родов у беременной появляются ноющие, тянущие боли в пояснице и животе, напряжение матки и ее сокращения, отмечается повышение двигательной активности плода, иногда - сукровичные выделения из половых путей. Такая симптоматика требует срочного обращения к акушеру-гинекологу.

Для начинающихся преждевременных родов типичны выраженные боли внизу живота, регулярные схватки, симптом отхождения шеечной пробки, появление сукровичных выделений, часто – подтекание или излитие амниотических вод. При начавшихся преждевременных родах развивается регулярная родовая деятельность с интервалом между схватками менее 10 минут, отмечается сукровичное отделяемое, происходит опущение предлежащее части плода ко входу в таз и разрыв плодного пузыря.

В целом преждевременные роды характеризуются несвоевременным излитием вод; слабой, иногда сильной или дискоординированной родовой деятельностью ; стремительным либо затяжным течением; отслойкой плаценты и кровотечениями; послеродовыми осложнениями; гипоксией плода .

Диагностика

Для установления факта преждевременных родов и их стадии важным критерием служит оценка состояния шейки матки и плодного пузыря. Влагалищное исследование и осмотр шейки в зеркалах проводят для определения степени раскрытия маточного зева, длины и консистенции шейки матки. При угрожающих родах обследование выявляет неизмененную шейку, закрытый наружный маточный зев; при начинающихся родах шейка матки укорочена, маточный зев приоткрыт на 1-2 см; при начавшихся – определяется сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева на 2-4 см. Гинекологическое исследование необходимо повторять в динамике через 30-60 минут.

Для исключения урогенитальных инфекций и скрытой бактериурии проводится бакпосев отделяемого из шейки матки на патогены (стафилококк, хламидии, уреаплазму, гонококк) и бактериологическое исследование мочи. С помощью УЗИ уточняется срок гестации, предполагаемая масса плода, его положение и предлежание, целостность плодного пузыря, состояние и локализация плаценты, исключается предлежание плаценты. Аускультация и инструментальная регистрация сердцебиения плода (фонокардиография плода , кардиотокография) при преждевременных родах необходимы для выявления признаков гипоксии.

Дополнительно с целью определения акушерского статуса используется индекс токолиза Баумгартена, исчисляемый по сумме баллов, полученных при оценке ряда объективных параметров (наличия схваток, разрыва оболочек, кровотечения, открытия шейки матки). При этом, чем меньше сумма баллов, тем более эффективной может быть токолитическая терапия.

В ряде случаев, при медленном раскрытии шейки матки, преждевременные роды требуется дифференцировать с патологией мочевыводящих путей и органов брюшной полости: пиелонефритом, циститом , мочекаменной болезнью , гастроэнтеритом , спастическим колитом , острым аппендицитом .

Лечение при преждевременных родах

При подозрении на преждевременные роды необходима немедленная госпитализация беременной в акушерский стационар. Если при угрожающем или начинающемся характере преждевременных родов допустима тактика пролонгирования беременности, то в случае начавшихся досрочных родов, подтекания амниотических вод, наличия признаков инфекции или тяжелых экстрагенитальных заболеваний прибегают к активному ведению родов.

Терапия при угрожающих и начинающихся преждевременных родах требует назначения постельного режима, седативных (пустырника, валерианы, диазепам) и спазмолитических средств (дротаверина, метацина, папаверина); физиотерапевтического воздействия - электрорелаксации матки (амплипульстерапии), электроаналгезии , иглоукалывания .

В целях ускорения созревания легочной ткани плода и профилактики респираторной недостаточности новорожденного при угрозе преждевременных родов на сроке до 34-х недель беременности назначаются глюкокортикоидные препараты (дексаметазон, преднизолон, бетаметазон). Терапия глюкокортикоидами противопоказана при наличии у беременной язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки , эндокардита , недостаточности кровообращения III ст., нефрита, активной формы туберкулеза , остеопороза , тяжелых форм сахарного диабета, гестоза.

Проведение токолитической терапии позволяет добиться снятия сократительной активности и тонуса матки. При преждевременных родах показано введение сульфата магния, бета-миметиков (ипратропия бромида, тербуталина, фенотерола и др.), ингибиторов простагландинов (напроксена, индометацина). Профилактика гипоксии плода и плацентарной недостаточности осуществляется назначением дипиридамола, пентоксифиллина, витамина Е.

При обнаружении стрептококковых, гонококковых, хламидийных инфекций, бактериального вагиноза , трихомонадного вульвовагинита назначается противомикробная терапия. В случае выявления истмико-цервикальной недостаточности производится наложение на шейку матки специального кольца - введение акушерского пессария , по показаниям (при недостаточности функции надпочечников и щитовидной железы) – гормональная коррекция.

Ведение преждевременных родов

С учетом акушерской ситуации ведение начавшихся преждевременных родов может быть выжидательно-консервативным или активным. В первом случае осуществляется наблюдение за ходом родовой деятельности без оказания специальных акушерских пособий . Чаще при преждевременных родах возникает необходимость в активном вмешательстве в ход естественных родов или выполнении кесарева сечения .

На тактику ведения досрочных родов влияет срок гестации, стадия родов, состояние плодного пузыря, степень раскрытия шейки матки, наличие инфекции, выраженность родовой деятельности, наличие и характер кровотечения. Ведение преждевременных родов сопровождается постоянным кардиомониторным контролем.

30% преждевременных родов протекают аномально - с чрезмерной, слабой или дискоординированной родовой деятельностью. Поэтому при ведении преждевременных родов широко используют спазмолитические препараты, эпидуральную анестезию в родах . При чрезмерной родовой деятельности вводят препараты, сдерживающие сократительную активность матки; при слабости родовых сил производят родостимуляцию. С целью защиты плода при прохождении через родовые пути прибегают к рассечению промежности - перинеотомии .

Показаниями к кесареву сечению при преждевременных родах служат тяжелая патология матери и плода, тазовое предлежание плода. После рождения недоношенного плода при необходимости сразу же приступают к проведению всего объема реанимационных мероприятий.

Осложнения

У детей, родившихся от преждевременных родов, ввиду незрелости всех анатомических структур нередко отмечается наличие родовых травм (внутричерепных кровоизлияний, травм шейного отдела позвоночника); гипоксии; функциональной неготовности легких. Для женщины преждевременные роды могут осложниться разрывами и травмами шейки матки, послеродовым кровотечением, инфекциями (нагноением швов, послеродовым метроэндометритом , перитонитом , сепсисом).

Профилактика

При планировании беременности всем женщинам рекомендуется прохождение полного обследования у гинеколога и узких специалистов для исключения факторов потенциального риска. Профилактике преждевременных родов способствует ранняя постановка на учет и ведение беременности под наблюдением акушера-гинеколога. Особого медицинского контроля требуют беременные групп риска по развитию преждевременных родов – женщины с половым инфантилизмом, нарушениями менструального цикла, эндокри­нопатиями, привычным невынашиванием беременности, хроническими инфекци­ями, перенесшие ЭКО , с Rh-отрицательной кровью и т. д.

В соответствии с определением, преждевременными считаются роды, произошедшие в сроки от 22 до 36 недель беременности при рождении плода весом 500 грамм и более, прожившего более 7 суток.

Частота преждевременных родов составляет от 6 до 15%. Самая высокая частота преждевременных родов наблюдается в экономически развитых странах в связи с широким распространением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение – дети “из пробирки”, искусственная инсеминация – введение спермы партнера в матку), более старшего возраста беременных, наличием большего количества стрессов в повседневной жизни.

Классификация преждевременных родов

Преждевременные роды делят на угрожающие, начинающиеся и начавшиеся.

- Угрожающие преждевременные роды характеризуются отсутствием регулярной родовой деятельности, периодическим или постоянным повышением тонуса матки, отсутствием структурных изменений шейки матки (сглаживания, открытия).
- Начинающиеся преждевременные роды характеризуются слабой регулярной родовой деятельностью (менее 4 схваток за 10 мин), приводящей к структурным изменениям шейки матки, вследствие чего она сглаживается, а открытие составляет меньше или равно 3см.
- Начавшиеся преждевременные роды характеризуются активной родовой деятельностью (10 схваток за 10 мин), открытие шейки матки более 3см.

Факторы риска преждевременных родов

Причины преждевременных родов

На современном уровне развития медицинской науки полностью выяснить причины преждевременных родов не удаётся, однако, считается, что механизм развития зависит от гормонального статуса и от наличия инфекций в организме матери. К сожалению, в большинстве случаев выяснить механизм развития преждевременных родов не представляется возможным, поэтому принято считать, что в каждом отдельном случае имеет место сочетание нескольких факторов.

Признаки преждевременных родов

Клинически угроза преждевременных родов проявляется жалобами на боли внизу живота (иногда пациентки описывают их как менструальные боли) и боли в пояснице ноющего характера, может появиться ощущение напряжения матки («живот становится, как каменный»). Часто появляются жалобы на учащенное мочеиспускание и на повышение двигательной активности плода. При наружном акушерском исследовании матка легко возбудима, предлежащая часть прижата ко входу в малый таз. Выделения могут быть обильными слизистыми, прозрачными, иногда коричневыми (шеечная слизь), что также может быть основной жалобой и с точки зрения беременной - единственным симптомом. Если на данном этапе не начать лечение, то повышение тонуса матки приведет к развитию слабой родовой деятельности (менее 4х схваток за 10 минут), сглаживанию и открытию шейки матки до 3см включительно, т.е. к начинающимся преждевременным родам. Далее, при отсутствии лечения или при его неэффективности, развивается активная родовая деятельность, шейка матки открывается более чем на 3см, и говорят уже о начавшихся преждевременных родах, результатом которых является рождение недоношенного плода.

Диагностика угрозы преждевременных родов

Для постановки диагноза необходимо провести наружное и внутреннее акушерские исследования. Из дополнительных методов исследования очень важными являются ультразвуковая оценка длины шейки матки, ширины цервикального канала и формы внутреннего зева при помощи трансвагинального (влагалищного) датчика, а также кардиотокография (одномоментная графическая запись маточных сокращений и сердцебиения плода).

Лечение, направленное на сохранение беременности

Лечение, как правило, проводится в стационаре и направлено оно на пролонгирование (сохранение) беременности. Пороки развития плода, не совместимые с жизнью, являются противопоказанием к пролонгированию беременности. В остальных случаях беременность стараются сохранить.

Длительность госпитализации индивидуальна в каждом отдельном случае, и зависит от: активности родовой деятельности на момент обращения, степени открытия шейки матки, целостности плодного пузыря, внутриутробного состояния плода, наличия осложнений беременности и, конечно, от эффективности лечения. Как правило, не менее 2 недель.

В том случае, когда продолжение беременности не целесообразно, т.е. оно может повлечь серьёзные осложнения, как со стороны матери, так и со стороны плода, врач, предварительно проинформировав пациентку, принимает решение о методе (через естественные родовые пути или кесарево сечение) и сроках родоразрешения. Подход к методу родоразрешения, опять же, индивидуален в каждом конкретном случае и зависит от множества причин: состояния родовых путей, состояния плода и его положения в матке, наличия у него внутриутробных пороков развития, срока беременности, наличия или отсутствия излития околоплодных вод и длительности безводного промежутка, наличия заболеваний или аномалий развития матки или других мягких тканей родовых путей, сопутствующих заболеваний матери.

Лечение преждевременных родов должно включать в себя 4 составляющих:

1. Токолитическая терапия , т.е. лечение, направленное на снижение маточной сократительной активности. Существуют несколько групп токолитических (снимающих сократительную активность матки) препаратов:
- β-адреномиметики: гинипрал, партусистен, тербуталин, сальбутамол. В настоящее время наиболее эффективным и безопасным в применении препаратом данного ряда является гинипрал. Препарат существует в формах для в/в введения и применения внутрь. В экстренных случаях для снятия повышенного тонуса препарат применяют внутривенно в течение 4-12 часов, после чего переходят на таблетированную форму.
- блокаторы кальциевых каналов: нифедипин. Препарат существует в таблетированной форме для приема внутрь. В экстренных случаях назначают по 10мг (1 таблетка) каждые 20 минут 4 раза, затем переходят на поддерживающую дозу по 10 мг (1 таблетка) каждые 8 часов.
- магния сульфат 25% раствор сернокислой магнезии, который применяют только внутривенно. В связи с наличием побочных эффектов для снятия сократительной активности матки его применяют в крайних случаях, когда по тем или иным причинам другие препараты противопоказаны.
- ингибиторы простагландин-синтетазы: индометацин. Назначают его преимущественно ректально, курсовая доза 1000мг. Применяют с 16 до 31 недели беременности в связи с наличием определенных побочных эффектов.

2. Профилактика респираторного дистресс синдрома плода (РДС), который является второй по значимости (первая - внутриутробное инфицирование) причиной смертности недоношенных, родившихся в сроке до 34 недель. До этого срока легкие плода являются «незрелыми» и не способными осуществлять самостоятельное дыхание. С этой целью внутривенно или внутримышечно используют препараты из группы кортикостероидов (гормонов надпочечников), а именно: бетаметазон, дексаметазон, целестон, дексазон и т.д. Для достижения необходимого эффекта требуется не менее 48 часов.

3. Обезболивание и седативная терапия (успокоительная). При угрожающих и начинающихся преждевременных родах назначают анальгетики (обезболивающие, такие как: анальгин, кеторол), возможно, в комбинации их со спазмолитиками (но-шпа, баралгин, папаверин). При начавшихся преждевременных родах с целью обезболивания показано назначение эпидуральной анестезии, которая является самым эффективным методом. С этой целью используют местные анестетики, такие как лидокаин, наропин, маркаин. К сожалению, проведение эпидуральной анестезии не всегда бывает возможным, что может быть связано с наличием противопоказаний у пациентки для проведения данного метода обезболивания, либо с отсутствием акушерских условий (слишком большим открытием шейки матки). В таких случаях пользуются спазмолитиками и анальгетиками: анальгин, но-шпа, баралгин, баралгетас, атропин, папаверин. Из успокоительных препаратов возможно использование валерианы.

4. Антибиотики назначают с профилактической целью, т.к. самой частой причиной преждевременных родов является наличие инфекции в организме матери. Такая мера предосторожности позволяет избежать воспалительных послеродовых заболеваний у матери и помогает предотвратить инфицирование плода/начать лечение, если инфицирование уже произошло.

Лечение на разных стадиях и при различных причинах разное; так, при наличии угрожающих преждевременных родов токолитические препараты назначают внутрь или ректально, спазмолитики, успокоительные препараты (например, валериана), проводят лечение существующих/вновь выявленных инфекций. На этом этапе возможно как амбулаторное, так и стационарное лечение в зависимости от ситуации в каждом конкретном случае.

При истмикоцервикальной недостаточности возможно наложение швов на шейку матки, чтобы избежать ее преждевременного открытия.

Лечение начинающихся преждевременных родов проводят только в стационаре. Необходимо применение токолитических препаратов (которые могут быть назначены как в форме инфузии (капельницы), с последующим переходом на таблетки, так и изначально в виде таблетированной формы с особым режимом дозирования), проведение подготовки легких плода. Возможно использование спазмолитических препаратов и анальгетиков (см. выше). Беременность стараются пролонгировать, как минимум, на 48 часов с момента проведения профилактики РДС плода.

Пациенток с начавшимися преждевременными родами госпитализируют, проводят подготовку легких плода и готовят к родоразрешению. Использование токолитических препаратов на данном этапе в некоторых случаях бывает нецелесообразным и неэффективным в связи со слишком поздним обращением за медицинской помощью обращения пациентки к врачу.

Успех лечения напрямую зависит от акушерской ситуации, срока беременности, наличия осложнений беременности, наличия излития околоплодных вод, наличия живого плода и своевременности обращения пациентки к врачу. При прочих равных, шансы родить практически здорового ребенка при адекватной подготовке к родам резко возрастают с 34 недели беременности.

Течение преждевременных родов и тактика ведения

Особенность преждевременных родов в том, что до 36 недель имеет место «неправильная» сократительная активность матки. В силу определенных обстоятельств, более распространены аномалии родовой деятельности, такие, как гипертонус матки и дискоординация (нерегулярные разные по силе схватки). При гипертонусе схватки частые (более 4х за 10 минут), более интенсивные, интервал между ними очень короткий, в результате чего матка не успевает полностью расслабиться. Следствием этого является меньшая продолжительность родов, что также связано и с меньшими размерами плода. В раннем послеродовом периоде часто встречаются маточные кровотечения в связи с перерасслаблением матки.

Чем опасны преждевременные роды: в связи незрелостью органов и систем плод чаще испытывает гипоксию во время родов, а поражения головного мозга плода является одним из самых частых осложнений преждевременных родов.

В связи с вышесказанным, тактика ведения преждевременных родов индивидуальна в каждом конкретном случае, но в большинстве своем, преждевременные роды ведут через естественные родовые пути с обезболиванием (наиболее эффективный метод – эпидуральная анестезия, которая, к тому же, обладает нормализирующем влиянием на схватки), применяя выжидательную тактику. Обязательным является проведение эпизиотомии (рассечения промежности), которая уменьшает риск родовой травмы плода.

Врач акушер-гинеколог Кондрашова Д.В.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Преждевременными родами , согласно определению Всемирной организации здравоохранения, называются роды, которые произошли в период от 22 до 37 недель беременности или на 154 – 259 дни гестации, если отсчитывать срок от первого дня последних месячных. Однако в России преждевременными считаются роды, произошедшие в период от 28 до 37 недели беременности или на 196 – 259 дни гестации. Роды в сроке от 22 до 27 недель включительно в России выделены в особую категорию, которая считается поздним абортом , а не преждевременными родами. Именно различными сроками преждевременных родов обусловлена разница в статистических данных между странами Европы и России. Рождение ребенка в сроке от 37 недели беременности включительно не считается преждевременным. Таким образом, если у женщины произошли роды с 37 по 42 неделю, то они считаются срочными, то есть, начавшимися в срок.

В странах бывшего СССР органы ЗАГС при преждевременных родах, произошедших на 28 – 37 неделе беременности, регистрируют всех младенцев , родившихся живыми или мертвыми с массой тела более 1000 г. Если массу тела не удалось измерить, то регистрируют новорожденных , имеющих длину тела более 34 см. Это означает, что женщине выдадут свидетельство о рождении или смерти ребенка. Если ребенок родился с массой тела 500 – 999 г, то его регистрируют в органах ЗАГС только в том случае, если он прожил более 7 дней (168 часов после рождения).

С точки зрения выживаемости всех недоношенных детей , появившихся на свет в результате преждевременных родов, их подразделяют на три категории в зависимости от массы тела:
1. Дети, родившиеся с низкой массой тела от 1500 до 2500 г. Данные дети в большинстве случаев выживают, догоняют своих сверстников к 2,5 – 3 годам, и, начиная с третьего года жизни, растут и развиваются согласно возрасту;
2. Дети, родившиеся с очень низкой массой тела от 1000 до 1500 г. Данных детей удается выходить не всегда, около половины из них умирает, а у оставшихся могут развиться стойкие нарушения работы различных органов и систем;
3. Дети, родившиеся с экстремально низкой массой тела от 500 до 1000 г. Данных детей можно выходить только при наличии специализированной аппаратуры и высококвалифицированных неонатологов. Однако даже выжившие дети, родившиеся с такой низкой массой тела, как правило, не являются абсолютно здоровыми, поскольку у них практически всегда развиваются стойкие нарушения работы ЦНС, органов пищеварительного тракта, дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем.

Таким образом, преждевременные роды являются опасными, прежде всего, для ребенка, который еще не готов к появлению на свет, поскольку у него не развиты необходимые функции внутренних органов. Высокая смертность недоношенных детей обусловлена низкой массой тела и незрелостью внутренних органов, которые не в состоянии обеспечивать существование младенца вне утробы матери. Однако и для женщины преждевременные роды являются опасными, поскольку частота осложнений после них гораздо выше по сравнению с родами в срок.

Частота преждевременных родов в России составляет примерно 7%, в США – 7,5%, во Франции – 5%, в Австралии и Шотландии – 7%, в Норвегии – 8% и т.д. Таким образом, частота преждевременных родов не превышает 10% в развитых странах. В странах с низким уровнем жизни и неудовлетворительным качеством медицинских услуг частота преждевременных родов может доходить и до 25%.

В зависимости от механизма развития преждевременные роды подразделяются на самопроизвольные и индуцированные. Самопроизвольные роды возникают без использования специальных средств, способных спровоцировать родовой акт. Индуцированные преждевременные роды специально провоцируются специализированными медикаментами . Такие индуцированные роды также называют поздним абортом, "заливкой" или искусственными родами. Обычно их производят по социальным показаниям (ограничение родительских прав, беременность, наступившая в результате изнасилования, отбывание наказания в местах лишения свободы, смерть мужа во время вынашивания ребенка), при обнаружении уродств плода или при угрозе здоровью женщины.

Преждевременные роды – сроки

В настоящее время в России и большинстве стран бывшего СССР вся совокупность преждевременных родов подразделяется на три варианта в зависимости от срока беременности, в котором она прервалась:
1. Ранние преждевременные роды (наступают в сроке от 22 до 27 недель включительно);
2. Срединные преждевременные роды (наступают в сроке от 28 до 33 недель включительно);
3. Поздние преждевременные роды (наступают в сроке от 34 до 37 недель беременности).

Данные виды преждевременных родов выделяют на основании того, что в указанные сроки беременности врач-гинеколог должен применять определенную акушерскую тактику для успешного и минимально травматичного для женщины и плода родоразрешения.

Ранние преждевременные роды в настоящее время в России часто относят к позднему аборту и учитывают в соответствующих статистических категориях. Наиболее часто (примерно в 55% случаев) преждевременные роды происходят в сроки 34 – 37 недель беременности. Преждевременные роды в сроки 28 – 33 недели фиксируются в 35% случаев, а в 22 – 27 недели – в 5 – 7%.

В мировой медицинской практике осуществляется выхаживание живых новорожденных, имеющих массу не менее 500 г. Такой вес у младенца бывает уже на 22 неделе беременности. Именно вследствие развития медицинских знаний и технологий, позволяющих выхаживать младенцев, рожденных не ранее 22-ой недели беременности с массой тела не менее 500 г, Всемирная организация здравоохранения рекомендует оказывать вспомогательные реанимационные мероприятия и выхаживать детей, которые на момент появления на свет, весили не менее 0,5 кг.

Однако для выхаживания младенцев, родившихся с массой от 500 до 1000 г, необходимо специальное оборудование и квалифицированный неонатолог, которые далеко не всегда имеются в обычных родовспомогательных учреждениях стран СНГ. Поэтому в большинстве случаев в странах СНГ выхаживают младенцев, родившихся не ранее 28 недель беременности с массой тела не менее 1000 г, поскольку это позволяет делать имеющееся в родильных домах медицинское оборудование и квалификация врача-неонатолога. Только в специализированных центральных перинатальных центрах в последние годы появилось необходимое оборудование, а врачи прошли соответствующее обучение, позволяющее выхаживать новорожденных с 22 по 27 неделю беременности с массой тела от 500 до 1000 г.

Преждевременные роды двойни

Многоплодная беременность (двойни, тройни и т.д.) чаще, чем обычная заканчивается преждевременными родами, поскольку плоды перерастягивают полость матки , провоцируя, тем самым, развитие ее сократительной активности с последующим изгнанием младенцев. В принципе, условно нормальным считается рождение двойни, начиная с 35 недель беременности. Иными словами, при многоплодной беременности преждевременными считаются роды, произошедшие от 22 до 35 недели. Преждевременные роды для двойни опаснее, чем для одного младенца, поскольку масса каждого из них очень небольшая. Однако при преждевременных родах, произошедших с 28 по 35 недели беременности, как правило, обоих недоношенных младенцев удается выходить.

Угроза преждевременных родов

Очень часто врачи-гинекологи используют термин "угроза преждевременных родов", который является обозначением стадии данного патологического процесса. Вне зависимости от срока беременности врачи подразделяют преждевременные роды на следующие клинические стадии:

• Угрожающие преждевременные роды (угроза преждевременных родов);
• Начинающиеся преждевременные роды;
• Начавшиеся преждевременные роды.

Таким образом, понятие "угроза преждевременных родов" отражает самую раннюю клиническую стадию данного патологического процесса. На данной стадии роды еще начались, но существует высокий риск этого. Поэтому при угрозе преждевременных родов женщина должна получать лечение, направленное на уменьшение риска развития родовой деятельности. В принципе термин "угроза преждевременных родов" идентичен понятию "угроза выкидыша ". Просто для обозначения одного и того же по своей сути процесса прерывания беременности, в зависимости от ее срока, пользуются терминами "аборт" и "роды".

Угроза преждевременных родов проявляется сильными тянущими болями в нижней части живота или пояснице. При осмотре у гинеколога выявляется повышенный тонус и возбудимость матки. Если беременная женщина ощущает сильные боли в животе , который плотный на ощупь, то следует немедленно обратиться в акушерский стационар (родильный дом, отделение патологии беременности) для получения лечения, направленного на предотвращение преждевременных родов.

Риск преждевременных родов

Риск преждевременных родов имеется у женщин, страдающих инфекционными заболеваниями половой сферы, истмико-цервикальной недостаточностью, тяжелыми заболеваниями внутренних органов, хроническим стрессом или проживающих в неудовлетворительных условиях. В общем можно сказать, что высокий риск преждевременных родов создается при наличии в организме женщины гормонального дисбаланса, инфекций половых органов или нарушений свертывающей системы крови.

То есть, преждевременные роды развиваются тогда, когда беременность женщины протекает на фоне любых факторов, неблагоприятно сказывающихся на физическом и психическом состоянии женщины. Если данные факторы появляются в жизни женщины, то риск преждевременных родов существенно повышается. А когда неблагоприятные факторы исчезают из жизни женщины, риск преждевременных родов уменьшается до минимальных значений. Это означает, что данный риск является управляемым, его вполне можно уменьшить, применяя методы лечения, способные минимизировать или полностью отключить влияние негативного фактора.

Увеличивают риск, то есть, способствуют развитию преждевременных родов, следующие факторы:

• Стрессовые ситуации, в которые попадает беременная женщина в семье или на работе;
• Неустроенность личной жизни (женщина не замужем, скандалы с мужем, состояние готовности к разводу и т.д.);
• Низкий социальный уровень;
• Неудовлетворительные бытовые условия, в которых проживает беременная женщина;
• Тяжелый физический труд;
• Неудовлетворительное, некачественное питание с низким содержанием витаминов ;
• Юный возраст беременной девушки (младше 18 лет);
• Зрелый или пожилой возраст беременной женщины (старше 35 лет);
• Любой эпизод повышения температуры тела;
• Тяжелые хронические заболевания, имеющиеся у беременной женщины (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания сердца , щитовидной железы и т.д.);
• Обострение или острое начало любых половых инфекций;
• Тяжелая анемия (концентрация гемоглобина менее 90 г/л);
• Употребление наркотических веществ или курение во время беременности;
• Работа на вредных производствах;
• Тяжелое течение любой вирусной инфекции, в том числе ОРВИ ;
• Истмико-цервикальная недостаточность;
• Пороки развития матки;
• Перерастяжение матки при многоводии, многоплодной беременности или крупном плоде;
• Хирургические вмешательства или травмы , перенесенные женщиной во время беременности;
• Патология почек ;
• Предлежание или отслойка плаценты ;
• Внутриутробное инфицирование плода;
• Аномалии развития плода;
• Кровотечение во время беременности;
• Гемолитическая болезнь плода при резус-конфликтной беременности;
• Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО).

Перечисленные состояния относятся к факторам риска преждевременных родов, то есть, они увеличивают вероятность прерывания беременности, но не являются причинами данной патологии.

Преждевременные роды в сроке 22 – 27 недель беременности наиболее часто бывают при истмико-цервикальной недостаточности, внутриутробном инфицировании плода или ПРПО. Учитывая риски преждевременных родов в сроках 22 – 27 недель, они чаще всего наблюдаются у женщин, вынашивающих не первую беременность. У женщин, беременных впервые, преждевременные роды, как правило, бывают в сроках от 33 до 37 недели.

В настоящее время акушеры выявили следующую любопытную закономерность: чем более поздний срок преждевременных родов, тем большее количество причин и возможных рисков способно их спровоцировать.

Причины преждевременных родов (что вызывает преждевременные роды)

Всю совокупность причин преждевременных родов принято подразделять на две большие группы:
1. Акушерско-гинекологические факторы;
2. Экстрагенитальная патология.

К акушерско-гинекологическим факторам относят различные заболевания и нарушения функций половых органов, а также осложнения текущей беременности. К факторам экстрагенитальной патологии преждевременных родов относят любые заболевания различных органов и систем за исключением половых, которые негативно отражаются на течении беременности.

К акушерско-гинекологическим причинам преждевременных родов относят следующие факторы:

• Истмико-цервикальная недостаточность, которая представляет собой несостоятельность мышечного слоя матки в области ее шейки, вследствие чего плод не удерживается в матке;
• Любые инфекционные заболевания половых органов. Инфекционно-воспалительный процесс провоцирует нарушение нормальных функций мышечного слоя матки, вследствие чего орган теряет свою полноценность. Наиболее частой непосредственной причиной преждевременных родов при половых инфекциях является потеря маткой эластичности, которая не может растягиваться, чтобы вместить все более увеличивающийся плод. Когда матка больше не может растягиваться, происходят преждевременные роды;
• Избыточное растяжение матки при многоплодной беременности (двойня, тройня и т.д.), многоводии или просто крупном плоде. В таком случае непосредственной причиной преждевременных родов становится достижение маткой максимально возможных размеров раньше окончания срока беременности. Матка, ставшая очень большой, "отдает сигнал", что можно начинать родовую деятельность;
• Пороки развития матки (например, двурогая, седловидная матка и т.д.);
• Преждевременная отслойка плаценты ;
• Преждевременный разрыв плодных оболочек;
• Предлежание плаценты;
• Антифосфолипидный синдром;
• Наличие выкидышей, замерших беременностей или преждевременных родов в прошлом;
• Наличие абортов в прошлом;
• Малый промежуток (менее двух лет) между двумя последующими беременностями;
• Большой паритет родов (четвертые, пятые и более роды);
• Аномалии развития плода;
• Внутриутробная инфекция у плода;
• Гемолитическая болезнь плода при резус-конфликтной беременности;
• Кровотечения или угроза выкидыша, отмечавшиеся на более ранних сроках беременности;
• Беременность, наступившая в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий (например, ЭКО , ИКСИ и т.д.);
• Тяжелый гестоз . В такой ситуации беременность угрожает дальнейшей жизни женщины, и врачи вызывают искусственные преждевременные роды, чтобы спасти жизнь женщины.

Среди экстрагенитальной патологии причинами преждевременных родов могут быть следующие заболевания и состояния:

• Эндокринопатия – нарушения работы желез внутренней секреции (например, щитовидной железы , надпочечников , яичников , гипофиза и т.д.);
• Острые инфекционно-воспалительные заболевания любых органов, например, ангина , пиелонефрит, грипп и т.д.;
• Любые заболевания почки;
• Заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, пороки сердца , аритмия , ревматизм и т.д.);
• Сахарный диабет;
• Заболевания суставов;
• Хирургические операции, произведенные во время беременности. Наиболее опасными являются оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза;
• Возраст женщины. Риск преждевременных родов особенно велик в юном (младше 17 лет) или старшем (старше 35 лет) возрасте. У юных девушек преждевременные роды обусловлены неготовностью и незрелостью репродуктивной системы, а у женщин старшего возраста – приобретенными тяжелыми хроническими заболеваниями.

В 25 – 40% случаев преждевременные роды спровоцированы преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО).

Вне зависимости от конкретного причинного фактора, преждевременные роды могут начинаться при активации одного из трех следующих механизмов:
1. Усиленная продукция биологически активных веществ при воспалительном процессе;
2. Образование микротромбов в сосудах плаценты вследствие усиленной свертываемости крови, что приводит к ее отмиранию и последующей отслойке;
3. Увеличение количества и активности окситоциновых рецепторов в мышечном слое матки, которые провоцируют открытие кальциевых насосов в клеточных оболочках. В результате в клетки миометрия входят ионы кальция, повышенная концентрация которых вызывает родовую деятельность.

Преждевременные роды – симптомы (признаки)

Симптомы преждевременных родов схожи с предвестниками нормальных родов в срок. Наиболее характерными признаками преждевременных родов являются следующие:

• Тянущие, схваткообразные болевые ощущения, локализованные в нижней части живота и пояснице;
• Ощущение давление и распирания в половых органах;
• Позывы на дефекацию.

Если произошел преждевременный разрыв плодных оболочек, то у женщины появляются жидкие выделения из половых путей . Если околоплодной жидкости вытекло много, то у женщины уменьшается объем живота настолько, что это становится сильно заметно.

Согласно клиническим стадиям, преждевременные роды могут быть угрожающими и начинающимися. Угрожающие роды характеризуются только болевыми ощущениями в нижней части живота и поясницы тянущего характера. Интенсивность боли при этом одинаковая, она не усиливается и не уменьшается. Живот при этом напряженный и твердый. Если роды начинающиеся, то боли приобретают схваткообразный характер и постепенно усиливаются.

Корреляция между появлением симптомов и реальным риском преждевременных родов следующая:

• Болезненные схваткообразные боли в нижней части живота и регулярные сокращения матки – риск преждевременных родов очень высокий;
• Тянущие боли в нижней части живота и пояснице – риск очень высокий;
• Кровотечение из влагалища – риск высокий;
• Водянистые выделения из влагалища – риск средний;
• Внезапное изменение активности плода (резкие перевороты, активные движения и, напротив, полное прекращение шевелений т.д.) – риск средний.

Преждевременные роды необходимо отличать от острого пиелонефрита , почечной колики , аппендицита , нарушения питания миоматозного узла матки, которые также сопровождаются сильной болью в животе и пояснице.

Лечение преждевременных родов

В настоящее время проводится лечение преждевременных родов, основная цель которого состоит в купировании родовой деятельности и продолжении беременности, как можно дольше.

При угрозе преждевременных родов женщину обязательно госпитализируют в отделение патологии беременных родильного дома в отдельный бокс. Если роды еще не начались, то проводится токолитическая медикаментозная и немедикаментозная терапия. А если роды уже начались и остановить их уже невозможно, то женщину переводят в родильное отделение и предупреждают неонатолога о появлении на свет недоношенного младенца.

Немедикаментозное лечение угрозы преждевременных родов производится путем обеспечения женщине полового, физического и эмоционального покоя, а также постельного режима. Причем лежать в постели следует с приподнятым ножным концом. При наличии соответствующей аппаратуры и квалифицированных специалистов применяют физиотерапевтические методы, такие, как электрофорез магния, иглорефлексотерапия и электроанальгезия.

Медикаментозное лечение преждевременных родов включает в себя следующие аспекты:

• Токолиз – расслабление матки и остановка родовой деятельности;
• Седативная и симптоматическая терапия – успокаивает женщину, снимает напряжение и купирует стресс;
• Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у плода, если роды ориентировочно произойдут до 34 недели беременности.

Токолиз проводят при начинающихся или угрожающих преждевременных родах. Суть токолитической терапии заключается в подавлении сократительной активности матки и, тем самым, прекращении родовой деятельности. В настоящее время для токолиза применяются лекарственные препараты из группы бета2-адреномиметиков (Фенотерол, Гексопреналин, Сальбутамол) и сульфат магния (магнезия). Адреномиметики для усиления эффективности рекомендуется использовать в сочетании с блокаторами кальциевых каналов (Верапамил, Нифедипин).

Гексопреналин (Гинипрал) с целью предотвращения преждевременных родов сначала вводят внутривенно, а затем дают в форме таблеток. Внутривенно Гинипрал вводится в больших дозах, а после достижения эффекта женщины переходят на прием препарата в таблетках в невысокой поддерживающей дозировке.

Фенотерол и Сальбутамол используется только для экстренного купирования преждевременных родов. Вводятся внутривенно в растворе глюкозы . После купирования родовой деятельности Фенотеролом или Сальбутамолом женщине необходимо перейти на таблетированные формы Гинипрала, которые принимаются в поддерживающей дозировке.

Чтобы усилить эффективность Фенотерола, Сальбутамола или Гинипрала для купирования начала преждевременных родов, их используют в сочетании с Верапамилом или Нифедипином (блокаторы кальциевых каналов). Причем Верапамил или Нифедипин принимают за полчаса до внутривенного введения адреномиметиков. Блокаторы кальциевых каналов используют только на этапе купирования угрозы преждевременных родов, а при переходе на поддерживающую терапию таблетками Гинипрала отменяют.

Сульфат магния (магнезию) для купирования преждевременных родов вводят внутривенно в форме 25% раствора. Однако эффективность магнезии ниже, чем у адреномиметиков. Поэтому магнезию для проведения токолиза используют только в том случае, если адреномиметики по каким-либо причинам женщине противопоказаны или недоступны.

Седативная терапия в комплексном лечении преждевременных родов необходима для устранения психологического и эмоционального напряжения у беременной женщины. В настоящее время в качестве наиболее эффективных препаратов, купирующих стресс и снимающих чувство тревоги при преждевременных родах, применяются Оксазепам или Диазепам. При необходимости вводят спазмолитические препараты – Но-шпу , Папаверин или Дротаверин. Для уменьшения выработки простагландинов, которые могут запускать механизм преждевременных родов, используют Индометацин в форме ректальных свечей, которые вводятся в задний проход ежедневно вечером с 14 по 32 недели беременности.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода. Если угроза преждевременных родов имеется в сроке 25 – 34 недели беременности, то для профилактики РДС вводятся глюкокортикоиды , необходимые для ускоренного созревания сурфактанта в легких младенца. Если ребенок родится без сурфактанта, покрывающего легкие, у него разовьется коллапс альвеол, которые не смогут раскрыться при вдохе. Результатом РДС может стать смерть новорожденного . Глюкокортикоиды приводят к ускоренному синтезу сурфактанта, вследствие чего даже глубоко недоношенный младенец родится без РДС. В настоящее время для профилактики РДС используют Дексаметазон и Бетаметазон, которые вводятся внутривенно несколько раз в течение двух суток. При необходимости глюкокортикоиды можно вводить повторно через 7 дней.

Профилактика преждевременных родов

Наилучшей профилактикой преждевременных родов является подготовка к беременности, которая включает в себя диагностику и лечение инфекционных заболеваний и достижение устойчивого контролируемого течения имеющейся хронической патологии. После наступления беременности профилактика преждевременных родов заключается в регулярном наблюдении за ее течением, своевременном лечении выявляемых осложнений или заболеваний и госпитализации в стационар в "критические сроки" (4 – 12 недель, 18 – 22 недели и дни, в которые шли бы менструации), когда риск наиболее высок. В стационаре проводится профилактическая терапия, направленная на сохранение беременности.

Беременность после преждевременных родов

Беременность после преждевременных родов желательно запланировать заранее, пройдя перед этим ответственным моментом детальное обследование всех внутренних органов, а не только половых. Обязательно необходимо сдать кровь на определение концентрации гормонов щитовидной железы, дефицит которых способен спровоцировать повторные преждевременные роды. Кроме того, рекомендуется сделать УЗИ органов брюшной полости, обследовать сердце и сдать кровь на определение концентрации гормонов и показателей иммунитета . Если у женщины имеются какие-либо тяжелые заболевания внутренних органов (например, сахарный диабет , гипертоническая болезнь, панкреатит и т.д.), то перед беременностью следует пройти курс лечения, который позволит контролировать течение патологии. Кроме того, рекомендуется создать максимально комфортные бытовые, психологические и эмоциональные условия для будущего вынашивания ребенка. Тщательное наблюдение за течением беременности и своевременное лечение осложнений, как правило, приводит к нормальному вынашиванию плода после преждевременных родов. Беременность после преждевременных родов наступает вполне нормально и быстро.

Роды после преждевременных родов

Роды после преждевременных родов обычно протекают нормально. Если была устранена причина преждевременных родов, то следующую беременность женщина вполне нормально и с высокой степенью вероятности доносит до конца и произведет на свет доношенного, здорового младенца. Риск развития осложнений при родах после преждевременных родах не выше среднестатистического.

Как вызвать преждевременные роды

Для того чтобы вызывать преждевременные роды, используют следующие лекарственные препараты:

• Динопростон;
• Динопрост;
• Мифепристон + Мизопростол;
• Окситоцин.

Данные препараты провоцируют родовую деятельность, в результате которой младенец рождается раньше срока. Для вызова преждевременных родов необходимо вводить лекарственные препараты в определенных дозировках и по строгим схемам с учетом изменения состояния женщины, что возможно только в условиях стационара. Ввиду того, что преждевременные роды для женщины гораздо опаснее своевременных, не стоит пытаться вызывать их самостоятельно.

Преждевременные роды – тест

В настоящее время существует тест-система для определения начала преждевременных родов, которая называется Актим Партус. Данный тест основан на определении связывающего инсулиноподобного фактора роста – 1 (СИПФР) в слизи цервикального канала, который секретируется плодными оболочками плода в большом количестве за несколько дней перед предстоящими родами. Тест в домашних условиях производить нельзя, поскольку пока он имеется в модификации только для квалифицированного медицинского персонала. К сожалению, точность и чувствительность данного теста на преждевременные роды не слишком высока, поэтому абсолютно полагаться на его результаты нельзя.

Сегодня существует тест на преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), который также может использоваться для диагностики преждевременных родов. Тест на ПРПО можно использовать в домашних условиях, а его результат достаточно точный. Если тест на ПРПО положительный, то у женщины высокий риск преждевременных родов, и она должна немедленно госпитализироваться в родильный дом.

Преждевременные роды: реанимация, выхаживание и реабилитация
недоношенного ребёнка - видео

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Своевременные, или срочные (в срок) роды являются физиологическим завершенным процессом беременности. Осложнения преждевременных родов напрямую связаны со сроком последних и во многом определяют необходимые меры по этой комплексной медико-социальной проблеме.

Она заключается в выхаживании недоношенных новорожденных, мерах по улучшению их дальнейшей жизни, а также в дополнительных социально-экономических расходах. Поэтому наиболее сложным и самым важным является вопрос о том «как предотвратить преждевременные роды».

Определение и особенности течения

Принятые за рубежом и в России сроки родов, которые считаются преждевременными, отличаются, чем и обусловлено различие в статистике. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения считаются преждевременными роды, которые происходят на сроках от 22 до 37 недель беременности, или на 154-259-ом дне, при массе плода от 500 до 2 500 г и длине тела не меньше 25 см.

В РФ в 1992 приняты сроки - 28-37 недель, или на 196-259-ом дне, а самопроизвольное прерывание в 22-27 недель представляет собой отдельную категорию, которая не классифицируется как роды.

Такое различие связано с тем, что для выхаживания новорожденных детей от 22 недель с массой тела от 500 до 1 000 г. необходимы высококвалифицированные и опытные неонатологи, а также специальные высокочувствительные аппараты для искусственной вентиляции легких и другое совершенное оборудование. Все это имеется в специализированных профильных неонатальных центрах России, но отсутствует в обычных роддомах.

При многоплодии преждевременными считаются роды от 22 до 35 недель беременности. Поскольку масса тела каждого из них ниже, чем при одноплодной беременности, досрочное рождение для них опаснее. Однако большинство детей, родившихся на 28 неделе беременности и позднее, поддаются успешному выхаживанию.

В числе всех родов на долю преждевременных приходится от 6 до 10%, из которых от 5 до 7% - на 22-28 неделе, от 33 до 42% - на 29-34 неделе и 50-60% - на 34-37 неделе. Частота заболеваемости и смертности недоношенных детей в перинатальном периоде составляет 30-70%.

Каковы особенности и чем опасны преждевременные роды?

Они характеризуются:

• началом (значительного их числа - около 40%) преждевременного отхождения вод;
• развитием аномальной родовой деятельности;
• увеличением длительности или, наоборот, быстрыми или стремительными родами;
• возникновением асфиксии плода или гипоксии различной степени;
• кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах;
• частыми инфекционными осложнениями.

Классификация и последствия

Общепринятой единой классификации не существует. Письмом Министерства здравоохранения РФ преждевременные роды, в соответствии со сроками гестации, рекомендовано подразделять на:

Очень ранние

Частота 5%, возникают после 27 недель+6 дней. Новорожденные при этом характеризуются глубокой недоношенностью, массой тела ниже 1 000 г. и выраженной незрелостью легких, хотя в некоторых случаях проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома является эффективной.

Прогноз выживания для таких детей крайне неблагоприятный, и показатели смертности и заболеваемости максимально высокие. Выжившие недоношенные дети, родившиеся на 24 неделе беременности и даже позднее, очень часто впоследствии остаются инвалидами, в связи со стойкими физическими и умственными отклонениями.

Ранние

Частота (15%) - 28-30 недель+6 дней. Недоношенность таких детей расценивается как «тяжелая». Характерными для них являются масса тела менее 1 500 гр. и незрелая легочная ткань, ускоренного развития которой удается достигнуть с помощью применения глюкокортикостероидных препаратов (Дексаметазон) и средств, стимулирующих образование сурфактанта - биологически активное вещество, которое покрывает эпителий слизистой оболочки альвеол и не позволяет их стенкам спадаться.

Степень тяжести состояния детей, родившихся на 30 неделе беременности, выражена значительно меньше, по сравнению с ранее родившимися, и приближается к средней степени.

Преждевременные

Частота (20%) - 31-33 недели+6дней. Выживаемость детей, родившихся на 32 неделе беременности, очень высокая и составляет в среднем 95%. Степень их недоношенности расценивается как средняя. Однако они очень склонны к инфекционным заболеваниям, поскольку закладка и формирование иммунной системы плода на этих сроках еще только начинается.

Поздние преждевременные

Частота (70%) - 34-36 недель +6 дней. К этому времени легочная ткань плода практически сформирована и нет необходимости в стимуляции ее созревания. Кроме того, у этих детей значительно ниже восприимчивость к инфекционным возбудителям, по сравнению с новорожденными предыдущей группы, а медикаментозная пролонгация беременности не оказывает значимого влияния на причины смертности.

По совокупности признаков и характеру возникновения различают:

1. Спонтанные преждевременные роды (70-80%), в числе которых от 40 до 50% протекают с регулярной родовой деятельностью при сохраненном плодном пузыре и 25-40% - с излитием околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности.
2. Индуцированные, или искусственные преждевременные роды (20-30%), осуществляющиеся по определенным медицинским показаниям.

Показания к искусственным преждевременным родам и их стимуляция

Показания к индуцированию могут быть связаны с патологией в организме матери или/и плода. В первом случае это:

• тяжелые декомпенсированные эндогенные (органов или систем) заболевания, которые угрожают жизни женщины;
• тяжелые в виде тяжелой преэклампсии и/или эклампсии;
• патология печеночной функции, сопровождаемая нарушением тока желчи (внутрипеченочный холестаз беременных);
• осложнение беременности в виде HELLP-синдрома (гемолиз эритроцитов в сочетании с пониженным содержанием тромбоцитов в крови и повышенной активностью печеночных ферментов) и некоторые другие.

Показаниями со стороны плода являются:

• прогрессирование ухудшения состояния, несмотря на принимаемые меры;
• пороки развития, несовместимые с жизнью;
• внутриутробная гибель.

В этих целях применяются препараты, стимулирующие «созревание» шейки матки, повышающие тонус и сократительную активность матки. К этим препаратам относятся Мифепристон в сочетании с Мизопростолом, Окситоцин, Динопростон и Динопрост. Их вводят во влагалище, в шейку матки, интраамниотически, внутривенно в больших дозах и по разработанным схемам.

Попытка самостоятельного индуцирования в домашних условиях способна привести к крайне тяжелым осложнениям, часто заканчивающимся смертельным исходом даже при оказании экстренной медицинской помощи.

Возможные осложнения

Преждевременность родов со стороны рожениц нередко является причиной определенных осложнений, которые развиваются у них значительно чаще, по сравнению со срочными. К таким осложнениям относятся:

• массивные кровотечения, обусловленные , ее предлежанием или плотным приращением;
• разрывы шейки матки и тканей промежности из-за их неподготовленности к прохождению плода при стремительных родах;
• инфицирование родовых путей с развитием септических состояний; развитие коагулопатических состояний при затяжных родах и т. д.

Гипогалактия связана с неподготовленностью на этом сроке организма женщины, осложнениями во время беременности и родов, слабым сосательным рефлексом у незрелого новорожденного и вынужденным поздним прикладыванием его к груди родильницы.

Но наибольшую угрозу преждевременное рождение представляет для здоровья и жизни ребенка. Выживаемость в перинатальных центрах среди детей, родившихся до 23 недель беременности, составляет всего 20%, на 26-й неделе - уже 60% и в 27-28 недель - до 80%.

По признаку выживаемости и в зависимости от массы тела детей подразделяют на категории:

• I - масса тела низкая (1 500-2 5000 г.). Дети этой категории чаще выживают, примерно к 3 годам они достигают уровня развития сверстников и далее уже продолжают развиваться в соответствии с принятыми возрастными показателями.
• II - масса тела очень низкая (1 000-1 500 г.). Примерно 50% таких детей выхаживанию не поддаются, а у остальных нередко развиваются стойкие органные или системные нарушения.
• III - масса тела экстремально низкая (500-1 000 г.). В специализированных неонатальных центрах удается выходить некоторых из этих детей, но почти всегда у них остаются стойкие расстройства функции центральной нервной системы, органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы.

Однако такие критерии, как срок беременности, масса и рост, не всегда соответствуют зрелости плода. Так, например, среди детей с массой 2 500 гр. от 18 до 30% являются доношенными, а с массой 3 000 гр. - от 4 до 8% недоношенные.

Поэтому при определении зрелости учитываются также пропорциональность телосложения, состояние костей черепа, характер распределения и плотность роста пушковых волос, окраска и толщина кожных покровов, выраженность подкожного жирового слоя, расположение пупочного кольца, степень развития наружных половых органов ребенка и т. д.

Причины преждевременных родов и факторы риска

Среди специалистов нет единого и четкого представления о механизмах развития этого нарушения. Большинство из них главными причинами считают гормональные расстройства, хронические инфекционные процессы и новообразования внутренних половых органов, а также нарушения в свертывающей системе крови.

Основные механизмы патологии связаны с:

1. Повышением выброса в кровь специфических информационных белковых молекул при инфекционных процессах в организме женщины.
2. Развитием коагулопатических процессов (нарушение свертываемости крови), которые являются причиной микротромбозов в плаценте с ее последующей преждевременной отслойкой.
3. Увеличением содержания и активацией окситоциновой рецепторной системы в мышечном слое матки. Это способствует повышению и ее сократительной деятельности за счет открытия кальциевых каналов мышечных клеток и поступлению в них ионов кальция.
4. Преждевременным разрывом плодных оболочек из-за инфицирования нижних отделов плодного пузыря, что происходит обычно при истмико-цервикальной недостаточности.

Факторы риска

Множественные способствующие факторы обычно рассматриваются и как причины нарушения беременности. Что может спровоцировать преждевременные роды? Все факторы риска условно можно объединить в 4 группы.

Осложнения, возникшие в процессе данной беременности:

• инфекция влагалища и шейки матки;
• кровотечения из матки;
• тяжелые гестозы, протекающие с отеками, повышенным артериальным давлением и протеинурией (белком в моче);
• сенсибилизация по резус-фактору;
• антифосфолипидный синдром;
• многоводие и многоплодие;
• тазовое предлежание плода;
• предлежание плаценты или преждевременная ее отслойка;
• патология, в том числе и бессимптомная, мочевыводящих путей;
• преждевременно «созревшая» к родам шейка матки;
• преждевременное нарушение целостности плодных оболочек и излитие вод;
• аномалии развития плода.

Сопутствующие общие заболевания:

• острые инфекционные заболевания в период беременности, в том числе и кишечные, особенно протекающие с высокой температурой;
• наличие в организме хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, риносинусит, пародонтит и др.);
• тяжелые физические нагрузки, травмы и хирургические вмешательства в период беременности;
• артериальная гипертензия и сердечно-сосудистая недостаточность;
• тяжелые формы сахарного диабета;
• почечная патология.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез:

• нарушения менструального цикла;
• аномалии развития внутренних половых органов и наличие доброкачественных опухолей матки;
• конизация или ампутация шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность;
• беременность после преждевременных родов;
• четыре и более родов;
• два и более медицинских или один и более поздних самопроизвольных абортов;
• беременность как результат использования вспомогательных репродуктивных технологий.

Социально-биологические:

• возраст - менее 18 лет (из-за недостаточной зрелости репродуктивной системы) и более 34 лет (из-за приобретенных хронических заболеваний);
• неблагополучные социально-экономические жизненные условия;
• частые стрессовые состояния и негативные эмоционально-психические нагрузки;
• никотиновая, алкогольная, наркотическая интоксикации.

Может ли секс спровоцировать преждевременные роды?

На последних сроках беременности чрезмерно активные половые отношения могут спровоцировать сокращение гладкомышечных волокон шейки матки и ее расширение, привести к повышению маточного тонуса. Это способно вызвать повреждение и преждевременный разрыв плодных оболочек в области нижнего полюса плодного пузыря, инфицирование, подтекание или отхождение околоплодных вод и стимуляцию родовой деятельности.

Вызывают ли свечи Букоспан преждевременные роды?

Букоспан является спазмолитическим препаратом, то есть он снимает спазм гладкой мускулатуры. При беременности, его, как и другие спазмолитики, иногда назначают для снижения тонуса миометрия при угрозе выкидыша и в некоторых других случаях. При нормальном течении беременности, теоретически, он может способствовать раскрытию шейки матки и спровоцировать начало родов, особенно при наличии истмико-цервикальной недостаточности. Однако достоверных описаний такого эффекта препарата не существует.

Преждевременность родов считается многофакторным нарушением. Чем больше сочетаний причинных факторов выявляется у женщины, тем вероятность нарушения беременности выше, и такая пациентка должна быть включена в группу риска.

Клинические признаки

В связи с неподготовленностью (незрелостью) шейки матки существует риск аномального развития родовой деятельности, в результате чего весь процесс приобретает затяжной характер. Кроме того, 40% таких родов протекают без каких-либо предвестников и начинаются с дородового излития околоплодных вод. Однако в большинстве случаев симптомы преждевременных родов, практически ничем не отличаются от таковых в срок.

В зависимости от клинического течения такие роды подразделяются на:

1. Угрожающие.
2. Начинающиеся (для срока до 34 недель).
3. Начавшиеся.

В связи с отсутствием специфической симптоматики, угроза преждевременных родов зачастую представляет собой определенные трудности в плане диагностики. Она в основном проявляется:

• повышением тонуса и возбудимости матки при ее пальпации;
• жалобами беременной на усиление дискомфорта или появление умеренных болей внизу живота тянущего или схваткообразного характера, на «менструальноподобные» боли в поясничной области; в некоторых случаях жалобы могут отсутствовать;
• субъективное и объективное усиление активности шевеления плода или, наоборот, прекращение его активности;
• ощущение распирания или давления во влагалище, частые позывы на мочеотделение, а иногда - на дефекацию, что связано с низким расположением и давлением на внутренние ткани предлежащей части плода.

Кроме того, в случае преждевременного разрыва плодных оболочек роженица жалуется на выделения из влагалища жидкого характера. Следствием обильного излития околоплодных вод являются уменьшение объема живота и снижение внутриматочного давления. При этом нередко повышается температура тела, что сопровождается ознобом, иногда выраженным. Это свидетельствует о быстром развитии воспаления плодных оболочек (хорионамнионит).

Диагностика угрозы осуществляется на основании вышеперечисленных признаков и уточняется посредством влагалищного осмотра, тонусометрии, наружной многоканальной гистерографии и ультразвукового исследования в динамике.

При влагалищном осмотре изменений шейки матки нет, она сформирована, имеет длину около 1,5-2 см, ее наружный зев закрыт или, если роды повторные, пропускает кончик пальца (до 1 см). Также может определяться предлежащая часть плода, прижатая ко входу в малый таз. Данные инструментальных исследований указывают на повышение тонуса миометрия.

Как понять, что начались преждевременные роды?

Их начало характеризуется выраженными схваткообразными болями в нижних отделах живота или регулярными схватками, подтвержденными гистерографией. При вагинальном исследовании определяется укороченная и размягченная или (нередко) сглаженная шейка матки и раскрытие ее наружного зева в динамике до 3 см. Пальпаторно и на УЗИ отмечается развертывание нижнего маточного сегмента.

Признаки начавшихся родов:

1. Регулярная родовая деятельность (регулярные схватки) с интервалом между ними около 10-15 минут.
2. Отхождение околоплодных вод.
3. Незначительные, мажущие выделения кровянистого характера.
4. При вагинальном исследовании у входа в малый таз определяется плодная предлежащая часть.
5. Динамическое раскрытие наружного шеечного зева составляет более 3-4 см.

Ведение преждевременных родов

Тактика ведения может быть консервативно-выжидательной или активной. Ее выбор обусловлен следующими главными факторами:

1. Состоянием женщины.
2. Сроками беременности.
3. Наличием и выраженностью кровотечения.
4. Клиническим течением родов (угрожающие, начинающиеся или начавшиеся) и их выраженностью.
5. Состоянием плода.
6. Степенью раскрытия шейки.
7. Состоянием плодного пузыря.
8. Наличием симптомов инфекции.

Выжидательная тактика

При возникновении болезненности внизу живота и поясничной области необходимо вызвать «Скорую помощь» с целью госпитализации беременной. Доврачебная помощь ей заключается в обеспечении физического и психоэмоционального покоя - постельный режим, психологически успокаивающее воздействие, прием настоя или настойки пустырника и боярышника, отвара или экстракта корня валерианы, спазмолитических препаратов (Но-шпа, Дротаверин, Папаверин) в таблетках, внутримышечно или в виде свечей.

Консервативное лечение угрозы преждевременных родов в условиях стационара

Целью терапевтического воздействия является пролонгация беременности. Ведение состоит в:

• лечении угрозы;
• профилактике асфиксии плода;
• профилактике инфекционных осложнений на основании измерений температуры тела, анализов крови и исследований мазков и микрофлоры цервикального канала.

При угрозе женщине назначается постельный режим, создаются условия для физического и эмоционального покоя, легкие седативные и спазмолитические препараты внутрь, внутримышечно, в виде ректальных свечей, магнезиальный ионофорез, иглорефлексотерапия, электрорелаксирующая терапия.

Применение токолитиков

При необходимости применяются токолитические средства. Существую токолитики с разным механизмом подавления сократительной деятельности матки. К ним относятся:

• бета-адреномиметические препараты, способствующие уменьшению содержания в клетках ионов кальция (Ритодрин, Тербуталин, Гинипрал); их применяют внутрь или внутривенно;
• сульфат магния (внутривенно капельно), уменьшающий сократимость и возбудимость миометрия тоже за счет снижения концентрации ионов кальция в клеточной цитоплазме;
• нестероидные противовоспалительные препараты (Индометацин ректально), являющиеся ингибиторами простогландинового синтеза; применение их рекомендуется после 32-й недели беременности (во избежание осложнений).

К токолитическим препаратам, блокирующим вхождение кальция в клетку, относится и Нифедипин. Во время исследований влияния Нифедипина при угрозе преждевременных родов были получены хорошие результаты в плане подавления сократимости матки, в чем он сопоставим или даже превосходит бета-адреномиметики (Ритодрин и др.), и отсутствия неблагоприятного эффекта в отношении плода. Препарат дает возможность увеличить срок беременности до 1 недели. Однако при его применении необходимо соблюдать осторожность, поскольку препарат способен приводить к гипотензии, особенно ортостатической.

Как правило, лечение начинается с назначения бета-адреномиметиков или сернокислой магнезии. В случае их неэффективности назначаются нестероидные противовоспалительные препараты и кальциевые антогонисты. Комбинация токолитических средств между собой применяется только на сроках до 28 недель и при раскрытии наружного зева шейки более 2 см. Возможно дальнейшее использование токолитиков по определенной схеме в качестве поддерживающей терапии.

Применение гестагенов, глюкокортикостероидов

Высокой степенью эффективности применения в целях остановки или профилактики преждевременных родов обладают гестагены (прогестерон), к которым относится Утрожестан. Его комбинация с бета-адреномиметиками позволяет снизить дозировку последних. Утрожестан рекомендуется применять осторожно, в связи с его свойством повышать чувствительность матки беременной женщины к бактериальной флоре.

Кроме того, нередко показаны антибактериальная терапия и лечебное ушивание шейки матки. Для предупреждения развития РДС (респираторный дистресс-синдром) у плода используются глюкокортикостероиды. Согласитенльной конференцией, состоявшейся в августе 2 000 года, признано наиболее эффективным и рекомендовано для применения внутримышечное введение Дексаметазона на сроках от 24 до 34 недель двукратно (по 12 мг два раза в течение 1 суток) или четырехкратно (по 6 мг четыре раза также в течение 1 суток).

В исключительных случаях после тщательного наблюдения лечение осуществляется в амбулаторных условиях (на дому).

Противопоказания к выжидательной тактике

Абсолютными противопоказаниями к консервативной тактике ведения угрозы преждевременных родов являются:

1. Беременность от 36 недель и больше.
2. Косое, поперечное расположение плода.
3. Ножное предлежание в сочетании с центральным разрывом плодного пузыря и открытым цервикальным каналом.
4. Признаки внутриматочного инфицирования.

Относительные противопоказания:

• беременность 34-35 недель;
• ножное предлежание плода в сочетании с высоким разрывом плодного пузыря и закрытым цервикальным каналом;
• криминальное (вне медицинского учреждения) вмешательство в полость матки с целью прерывания беременности, но при отсутствии явного инфицирования;
• многоплодие, нефропатия, тяжелая экстрагенитальная (сопутствующая) патология у женщины;
• наличие во влагалище патогенных микроорганизмов или третья степень чистоты;
• наличие лейкоцитоза в крови со сдвигом влево при условии нормальной температуры тела.

При относительных противопоказаниях при угрозе преждевременных родов проводятся профилактические мероприятия гипоксии плода, антибактериальная терапия (по показаниям), терапия основной патологии и подготовка к родам. При отсутствии их начала в течение 5 дней осуществляется их стимуляция путем введения простагландинов внутривенно или капельного введения Окситоцина под контролем кардиотокографии. Активное ведение необходимо в случаях:

1. Подозрения на наличие аномалий плодного развития.
2. Осложнений беременности в виде тяжелого гестоза, не поддающегося коррекции.
3. Тяжелой соматической патологии у роженицы.
4. Излития вод и отсутствия плодного пузыря.
5. Наличия регулярных схваток.
6. Угрозы внутриутробной асфиксии плода.
7. Наличия симптомов инфицирования.

Активная тактика ведения преждевременных родов

Первый период родов характеризуется высокой степенью мобилизации адаптационных механизмов организма беременной и плацентарно-плодной системы. Постепенное их истощение приводит иногда к быстрому изменению акушерской ситуации, нарушению систем жизнеобеспечения плода и к развитию его гипоксии. В связи с этим необходимо проводить постоянный кардиомониторный контроль и осуществлять индивидуальное решение вопросов о проведении соответствующих профилактических (каждые 2 часа) и лечебных мероприятий.

После открытия шейки до 3 см рекомендуется использование эпидуральной аналгезии. Она способствует уменьшению или устранению болевого синдрома, расширению цервикального канала, расслаблению мышц тазового дна во втором периоде (период изгнания), улучшению микроциркуляции крови в тканях роженицы и плода, а также позволяет уменьшить вероятность развития дискоординационных маточных сокращений и повышения артериального давления. Кроме того, эпидуральная аналгезия, в отличие от обезболивания Промедолом, не вызывает угнетения дыхания новорожденного.

В случае угрозы быстрых или стремительных родов коррекция сократительной функции матки проводится посредством капельного введения внутривенно Партусистена. Он вводится с определенной скоростью в течение 10 минут с постепенным снижением дозы до установления необходимой частоты и регулярности схваток, раскрытия наружного зева до 8 см и продвижения головки плода в узкий отдел полости малого таза.

Второй период характеризуется высокой степенью опасности травматизма (в основном черепно-мозгового) плода. Поэтому в период изгнания защита промежности роженицы для предотвращения разрывов не проводится. В целях растяжения мягких тканей тазового дна и облегчения прохождения плода акушер-гинеколог своими пальцами растягивает кожу и мышцы со стороны влагалища в направлении седалищных бугров. При необходимости осуществляется рассечение промежности.

При преждевременных родах показаниями к разрешению посредством кесарева сечения являются:

1. Тяжелая форма гестоза (преэклампсия и эклампсия).
2. Плацентарное предлежание.
3. Преждевременная отслойка при нормальном расположении плаценты.
4. Поперечно расположенный плод или возникшие осложнения в случае его тазового предлежания.
5. Отягощенный акушерский анамнез у женщины в связи с , невынашиванием беременности, рождением мертвого плода.

Профилактика преждевременных родов

Приемлемых в клиническом отношении профилактических методов диагностики, позволяющих в длительной перспективе (свыше 3-х недель) спрогнозировать преждевременность родов, не существует.

Тесты

На сегодняшний день общепризнанным и наиболее информативным является тест на преждевременные роды, основанный на определении в цервикальной слизи на сроках после 20-и недель гликопротеина фибронектина. Последний в значительном количестве содержится в клетках оболочек плода и околоплодных водах.

Выявление в шеечной слизи фибронектина свидетельствует о появлении в ней околоплодных вод и рассматривается в качестве предвестника. Наиболее высока (до 71%) чувствительность тестирования за две недели до преждевременных родов. За три недели до них информативность теста составляет около 59%, а на сроках беременности до 37 недель - не более 52%. Проведение этого теста возможно только в условиях медицинского учреждения.

Также существует достаточно информативный тест на определение в условиях женской консультации преждевременного нарушения оболочек плода. Для самостоятельного определения во влагалищных выделениях околоплодных вод предлагается тест-прокладка - “FRAUTEST amnio”. Однако диагностика с помощью этого теста ненадежна.

Трансвагинальное УЗИ

Еще одно относительно информативное исследование - это эхографическое динамическое определение длины шейки посредством трансвагинального датчика УЗ прибора. Если длина шейки превышает 3 см, то вероятность родов в течение ближайших недель не превышает 1%.

Другие профилактические меры

К профилактическим мерам еще до беременности относятся информирование женщин о факторах риска, сведение к минимуму любых манипуляций на внутренних половых органах, отказ от курения и немотивированных приемов фармацевтических витаминных препаратов до и в течение 2-х месяцев после зачатия. Прием во время беременности женщинами из группы риска производных прогестерона, антибиотиков и других противобактериальных препаратов по назначению гинеколога, проведение по показаниям антибактериальной терапии и т. д.

Неоднозначным профилактическим эффектом обладает методика наложения швов при укороченной шейке. В некоторых случаях отдельно или в дополнение к швам на шейку матки используется акушерский пессарий. Он устанавливается во влагалище и представляет собой кольцо. Это кольцо при угрозе преждевременных родов должно обеспечивать дополнительную опору, благодаря которой уменьшается давление на нижний маточный сегмент и создается препятствие для раскрытия наружного зева и разрыва оболочек плода. Однако большинство специалистов отзываются скептически об эффективности этого медицинского изделия.

Основная роль в решении вопросов профилактики патологии и ее осложнений принадлежит женской консультации. Ее персонал занимается выявлением женщин с факторами риска, осуществляет динамическое наблюдение за ними, разрабатывает индивидуальный план профилактических мер, осуществляет госпитализацию в отделение патологии беременных для проведения обследования и индивидуального адекватного лечения.

Информированность женщин о патологии позволяет им еще на этапе подготовки к зачатию воспользоваться рекомендациями специалиста, а при беременности - вовремя обратиться за медицинской помощью. Глубокие знания врачей и умение их правильно анализировать возможные причины и риски дают возможность избежать необоснованного назначения лекарственных препаратов, нередко приводящих к побочным эффектам и осложнениям, а также снизить частоту и тяжелые последствия этой патологии.

Поговорка «Всему свое время» абсолютно справедлива, если речь идет о появлении на свет нового человечка.

Несвоевременно начавшиеся роды могут обернуться большой трагедией для женщины и ее семьи.

Проблема преждевременных родов, их ранняя диагностика и последствия остро стоит не только в нашей стране. Медики всего мира занимаются вопросами, связанными со своевременным предупреждением появления на свет недоношенных детей.

Согласно Приложению № 2 к приказу-постановлению Минздрава РФ и Госкомстата РФ от 04.12.1992 г. №318/190, в России, так же, как и в других странах, придерживающихся рекомендаций ВОЗ, преждевременными определяют роды, которые развились позже 22-х недель беременности, но до того срока, когда беременность считается доношенной, до 37-ой недели, включительно.

При этом как новорожденного регистрируют ребенка, если его вес сразу после рождения составляет более 999 г., вне зависимости от срока, на котором произошло родоразрешение, либо родившегося после наступления 28-ой недели беременности, вне зависимости от веса. Если вес установить не удалось, то ориентируются на длину малыша: не менее 35 см.

Если возраст плода на момент рождения составляет более 22-х, но менее 28-ми недель, то новорожденным его считают в том случае, если он прожил в течение хотя бы 7 суток.

Если это условие не соблюдено, то изгнание плода из матки на столь раннем сроке считают поздним выкидышем.

Преждевременные роды в нашей стране случаются, примерно, в 7-10 % случаев от общего числа всех родов и являются основной причиной пренатальной смертности.

Большая часть недоношенных детишек страдают от последствий раннего рождения в той или иной форме. Поэтому, преждевременные роды являются проблемой государственного уровня.

Опасность для матери и ребенка: что может спровоцировать и какие риски и осложнения несут преждевременные роды?

Сам факт начала ПР бывает спровоцирован каким-либо неблагополучием текущей беременности, а родовой процесс сопряжен с осложнениями:

• чрезмерно интенсивными сокращениями матки (), приводящей к стремительным родам;

либо, напротив:

• слабостью родового процесса, которому часто предшествует преждевременное отхождение околоплодных вод.

Поэтому, такие роды грозят рядом неприятных последствий:

• для роженицы:
• сильные схватки при бурной родовой деятельности и стремительное рождение неподготовившегося к родам малыша, могут привести к травмам половых органов;
• механические травмы, вызывавшие и спровоцировавшие родовой процесс, могут привести к разрыву матки;
• преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) несет высокий риск внутриутробного и плода;
• инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы, как причины преждевременных родов, а также, присоединившиеся из-за преждевременного разрыва плодных оболочек, осложняют послеродовой период воспалениями миометрия, слизистых покровов и т. д., может развиться сепсис;
• тяжелая послеродовая депрессия, которая настигает вне зависимости от исхода родов, мамочек, не сумевших доносить малышей до срока.

Переживания женщины усугубляются еще и тем, преждевременное рождение для малыша представляет гораздо большую опасность, чем для самой мамы:

• ход осложненных ПР может серьезно навредить плоду: внутриутробно , связанной с дисфункцией плаценты; при стремительном прохождении родовых путей высока опасность мозгового кровоизлияния, удушения плода вследствие полученных родовых травм;
• недоношенные малыши, рожденные в возрасте 22-34 недель гестации, еще не умеют дышать самостоятельно, поэтому, им необходима реанимационная помощь и искусственное поддержание дыхательного процесса;
• почти все новорожденные малыши, рожденные до срока, страдают от нарушенной терморегуляции, а именно: гипотермии – неспособности удерживать тепло;
• новорожденные на сроке до 37-ой недели гестации требуют питания через специальные приспособления из-за несовершенства сосательного и глотательного рефлексов;
• малыши, рожденные раньше срока, рискуют получить нарушения зрения вплоть до слепоты из-за неполного развития кровеносных сосудов, питающих сетчатку глаз (ретинопатии новорожденных);
• ослабленные недоношенные младенцы не имеют иммунных ресурсов, способных защитить их от инфекционных поражений;
• «экстремально» недоношенные малыши (с весом менее 1 кг) наименее приспособлены к внеутробному существованию: недоразвиты важнейшие человеческие органы, а также мозговые центры, отвечающие за функционирование жизненно-важных систем организма; их выхаживание вероятно лишь при обеспечении высококлассной медицинской и аппаратной помощи.

Последствия рождения раньше положенного срока для крохи напрямую связаны с его возрастом на момент начала родов: чем ближе к сроку доношенности, тем больше вероятность того, что малыш выдержит процесс своего изгнания из материнской утробы, а раннее его появление на свет не обернется серьезными проблемами со здоровьем в дальнейшем.

Классификация

Рекомендательное письмо Минздрава РФ по ведению преждевременных родов содержат, в зависимости от возраста плода, на котором произошло его рождение, следующую классификацию:

• Роды на сроке 22-27 недель 6 дней (вес плода 500-999 гр.) – случаются, примерно, в 5,7 % от числа всех ранних родов.

Это характерно для повторнородящих женщин и, как правило, бывает вызвано недостаточностью шейки матки, из-за чего происходит инфицирование плодного пузыря, истончение и перфорация его оболочек, с последующим их разрывом и отхождением околоплодных вод.

Глубокая недоношенность плода к этому сроку, к сожалению, не дает, в большинстве случаев, надеяться на сохранение его жизни и, тем более, на нормальное развитие, в случае выживания, в дальнейшем.

• Роды на сроке 28-33 недель 6 дней (вес плода 1000-1800 г) – происходят в 15-20 % от числа родов, произошедших раньше срока.

Причиной столь раннего прерывания беременности часто бывает острый инфекционный процесс в организме женщины.

При своевременно обнаруженной угрозе прерывания беременности на этом сроке медики имеют возможность сохранить беременность какое-то время и подготовить недоношенного малыша к рождению. В этом случае выхаживание новорожденного ребенка может быть успешным.

• Роды на сроке 34-37 недель 6 дней (вес плода 1900-2500 гр.) случаются чаще всего.

Малыши, родившиеся на этом сроке уже, как правило, имеют практически полноценные легкие и, при соответствующей медицинской поддержке, в большинстве случаев, в скором времени оказываются приспособленными к внеутробному существованию.

Вышеописанная классификация предложена ВОЗ в связи с тем, что от срока гестации, на котором началось преждевременное родоразрешение женщины, зависит выбор врачебной тактики ведения родов и мероприятий по выхаживанию родившегося ребенка в неонатальном и последующих периодах.

Однако родовая деятельность при недоношенной беременности не во всех случаях происходит по вине аномального поведения женского организма.

Происхождение преждевременных родов может быть:

• спонтанным (самопроизвольным) – случается в большинстве случаев по вине ряда влияющих факторов со стороны матери и/или плода;
• искусственно спровоцированным (индуцированным) – требуется либо:
• по медицинским показаниям, в случаях, если:
• пролонгирование беременности несет тяжкую угрозу жизни матери: , обострения хронических заболеваний и т.д.;
• внутриутробное состояние плода не оставляет надежды на рождение в срок малыша без нарушений, несовместимых с жизнью.
• по социальным показаниям: согласно Постановлению Правительства РФ № 98 от 06.02.2012 г., по желанию женщины, если беременность наступила в случае полового акта в результате изнасилования.

Причины самопроизвольных преждевременных родов

Причины, которые однозначно провоцировали бы возникновение и развитие преждевременных родов медиками до сих пор окончательно не определены.

Однако установлены факторы риска, способствующие патологически раннему началу родовой деятельности. По происхождению их можно объединить в группы:

• отягощенный заболеваниями анамнез матери, в который входят:
• эндокринные заболевания;
• инфекционно-воспалительные процессы, как затрагивающие половые органы, так и общего характера;
• экстрагенитальные нарушения (в том числе, хирургические вмешательства);
• прочие тяжкие соматические заболевания;
• аномалии строения и функций половых органов;
• осложнения и особенности текущей беременности:
• тяжелые степени гестоза;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• или ;
• предлежание или отслойка нормально расположенной плаценты;
• преждевременный разрыв плодных оболочек с излитием вод;
• неправильное предлежание плода;
• , вынашивание ;
• травмы живота в период вынашивания малыша;
• иммунологические конфликты и т. д.
• внутриутробные пороки развития плода и др.

Каждый из вышеуказанных факторов или совокупность нескольких из них может явиться причиной развития процессов, запускающих изгнание из матки недоношенного плода, а именно:

• активация выброса цитокинов (например, в ответ на обострение инфекционного заболевания), приводящих к остановке развития или отторжению эмбриона, из-за неправильного восприятия беременности иммунной системой материнского организма;
• гормональную перестройку в организме женщины, вызывающую преждевременное созревание и сократительную активность матки;
• нарушения свертываемости крови, приводящие к микротромбозу сосудов плаценты, что вызывает отмирание ее участков и последующую отслойку.

Кто входит в группу риска?

Угроза того, что факторы риска наступления преждевременных родов превратятся в их первопричину, возрастает, если:

• предыдущие беременности были осложнены самопроизвольным прерыванием на любом сроке или аненатальной гибелью плода;
• текущая беременность возникла вследствие ЭКО;
• возраст будущей мамы менее 18 лет либо более 35 лет;
• условия жизни и труда женщины неблагоприятно сказываются на ее физическом и психоэмоциональном состоянии;
• беременная женщина злоупотребляет никотином, алкоголем, принимает наркотические препараты.

Все эти факторы могу спровоцировать преждевременные роды. Однако даже не входящие в группу риска беременные женщины, не имеющие явных проблем со здоровьем, при подозрении у себя начала преждевременной родовой деятельности должны немедленно удостовериться в верности или ошибочности своих подозрений.

Симптомы и признаки

Признаки спонтанных родов на любом сроке будут схожи:

• спазматические (как в первые дни менструаций);
• схватки, сигнализирующие о подготовке матки к изгнанию плода;
• усиление частоты позывов к мочеиспусканию;
• ощущения давления на промежность;
• непривычные выделения любого характера и цвета;
• замирание плода и т. д.

Такого рода симптомы любой степени выраженности требуют со стороны будущей мамы немедленного обращения в стационар для диагностики преждевременных родов.

Диагностика

При поступлении женщины с подозрениями на преждевременные роды, ее осматривают на гинекологическом кресле, для оценки состояния шейки матки и степени раскрытия зева матки.

Осмотр повторяют не реже, чем ежечасно, в течение 4-х – 6-ти часов. Если наблюдается динамика неблагоприятных изменений – начинают лечение угрозы преждевременных родов.

Однако своевременная диагностика преждевременных родов может быть затруднена на начальной их стадии, при слабом проявлении симптомов, сомкнутом маточном зеве. Признаки несвоевременных родов могут быть спутаны с развитием состояний, не связанных с беременностью, или быть приняты за ложные симптомы родов.

Достоверными методами ранней диагностики угрозы преждевременных родов считают:

• трансвагинальное УЗИ, проводимое для определения длины шейки матки: если обнаружено укорочение шейки матки до 25 мм (и менее), то диагностируют угрозу преждевременных родов;
• тест на преждевременные роды с помощью определения фетального фибронектина в секреторных пробах, взятых из влагалища и шейки матки женщины. Его обнаружение в мазках означает риск наступления преждевременных родов.

Факт наступления ПР у пациентки определяют с указанием их стадии.

Стадии развития

По клинической картине, в зависимости от проявлений активности матки во время начала родовой деятельности медики различают несколько стадий преждевременных родов.

• угрожающие ПР.

В основном, диагностируются по («тонусу»), которое может не доставлять дискомфорта будущей маме, но которое отмечает акушер при наружном осмотре живота женщины. Зев матки при этом сомкнут, либо есть незначительные структурные перестройки цервикального канала.

Женщина может пожаловаться, что поведение плода становится непривычно активным, а выделения из влагалища усилились и видоизменились.

• начинающиеся ПР.

Беременную женщину беспокоят спазматические невыраженные ощущения внизу живота, которые могут быть как эпизодическими, так и регулярными. Будущая мама может обнаружить отхождение слизистой пробки, а во влагалищных выделениях – прожилки крови. На этом этапе часто происходит или излитие околоплодных вод.

Во время гинекологического осмотра доктор отмечает, что состояние шейки матки женщины стремится к предродовому.

• начавшиеся ПР.

Схватки носят регулярный характер, усиливаясь и способствуя ускоряющемуся раскрытию зева матки. Роды на раннем сроке часто сопровождаются осложнениями и протекают аномально.

Такая дифференциация стадий поведения матки важна для выбора врачебной тактики, которая при угрожающей или начинающейся преждевременной родовой деятельности направлена на максимально возможное пролонгирование беременности и подготовку плода к процессу рождения и появлению на свет.

Если роды уже начались, то усилия врачей будут направлены на корректное их ведение и оказание необходимой помощи недоношенному младенцу.

Особенности ведения преждевременных родов

Особенности ведения преждевременных родов во многом зависят:

• от возраста плода на момент их начала;
• от целостности плодного пузыря;
• от состояния женщины и плода;
• от степени раскрытия зева матки;
• от выраженности течения и осложнений родовой деятельности и др.

Ориентируясь на индивидуальные параметры каждого случая ранних родов, медики могут выбрать консервативную, наблюдательную тактику родовспоможения или, напротив, с активным вмешательством.

Поэтому, в ходе родовой деятельности необходим тщательный мониторинг интенсивности сокращений шейки матки и динамики ее раскрытия, ЧСС плода через , состоятельности потуг во втором периоде родов и др.

В большинстве случаев ранние роды сопровождаются аномальным поведением матки и гипоксией плода в ответ на это. Поэтому, задача медиков на первом этапе родовой деятельности – предупредить процесс бурного родоразрешения.

Для этого роженице проводят бережное обезболивание препаратами, не оказывающими побочных влияний на недоразвитую дыхательную систему плода, а также вводят спазмолитики.

При развитии быстрых, стремительных преждевременных родов, их скорость корректируют применением токолитических средств капельным путем.

При возникновении слабости в преждевременных родах, сократительную деятельность матки стимулируют медикаментозными методами только до нормализации частоты схваток, опасаясь возникновения излишне интенсивных маточных сокращений.

При слабости в потужном периоде родов также применяют окситоцин и разрешенные при ранних родах методы, облегчающие продвижение ребенка по родовым путям.

Использование вакуум-экстрактора при рождении недоношенного малыша недопустимо, наложение акушерских щипцов возможно при родах на 34 – 37-ой неделе. Поэтому, медики часто прибегают к ручному пособию для извлечения малыша из промежности матери. Часто требуется рассечение промежности (эпизиотомия).

Родоразрешение оперативным путем при преждевременных родах ранее 34-ой недели имеет смысл, если тяжесть хода естественной родовой деятельности ставит под угрозу жизнь роженицы, либо если имеет место неправильное предлежание плода.

Акушерские осложнения, которые в большинстве случаев сопровождают ПР, приводят к страданиям плода от гипоксии в той или иной степени. Поэтому, в ходе родов необходимо применение препаратов, улучшающих кровоснабжение плода.

Если дыхательная система плода к моменту начала родов не достигла зрелости, то, для ускорения созревания легких малыша, женщине вводят глюкокортикоиды и одновременно принимают меры по пролонгированию родовой деятельности на максимально возможный срок.

Появление на свет ребенка, неготового к процессу изгнания из матки и функционально неспособному поддерживать свою жизнедеятельность, требует присутствия на родах неонатолога, задача которого правильно принять новорожденного, высокопрофессионально провести реанимационные мероприятия для глубоко недоношенного малыша и организовать его дальнейшее выхаживание.

Чем позже срок родоразрешения, тем более ход ПР приближен к своевременным и тем менее угроза опасных последствий для женщины и плода. Поэтому, для того чтобы хоть в какой-то степени улучшить положение недоношенного крохи, доктора стараются, по возможности, продлить его естественное созревание в материнской утробе.

Лечение угрозы: как предотвратить и избежать преждевременных родов?

Меры, принимаемые медиками при угрожающих или начинающихся преждевременных родах, зависят от:

• срока беременности;
• причин, вызвавших невынашивание;
• веса и положения плода;
• поведения и раскрытия матки;
• целостности плодного пузыря;
• общего состояния роженицы и плода.

При отсутствии показаний к срочному родоразрешению женщины, беременность стараются сохранить до 37-ой недели. Для этого пациентку помещают в стационар и проводят терапию, направленную на сохранение и пролонгирование беременности.

• средства, облегчающее общее состояние женщины: легкие успокоительные препараты, обезболивающие и спазмолитические средства;
• токолитические препараты:

• β 2 -адреномиметики, расслабляющие мышечную мускулатуру матки (гинипрал, партусистен, бриканил и т.п.).
• Для достижения незамедлительного эффекта, их введение начинают капельным путем. В дальнейшем, для поддержания нужной их концентрации в организме, женщине назначают их прием прерорально.
• ингибиторы синтеза простагландинов, угнетающие выработку биологически активных веществ, которые вызывают мышечный (в том числе, маточный) тонус (индометацин, напроксен и т.п.), в форме таблеток или суппозиториев;
• антагонисты кальция, снимающие спазм сосудов мускулатуры, а также нивелирующие побочные действия β 2 -адреномиметиков (нифедипин, верапамил и т.п.);
• раствор магния сульфата (25%-ый), оказывающий расслабляющий, гипотензивный эффект. Лечение начинают введением препарата капельным путем, далее поддерживают уровень магния в крови женщины с помощью таблеток.
• 10%-ый раствор этанола, как ингибитор окситоцина и стимулятора созревания легких плода.

• физиотерапевтическое лечение:
• процедуры электрорелаксации матки;
• иглоукалывание;
• электрофорез матки и др.
• борьбу с фактором, вызвавшим несвоевременное начало родов;
• предупреждение внутриутробного инфекционного поражения плода и пациентки с помощью антибактериальной терапии;
• профилактику гипоксии плода и ускорение созревания его легких.

Профилактика дистресс-синдрома у недоношенного ребенка

Сурфактант – вещество, защищающее стенки легких от «смыкания» и помогающее легким усваивать кислород.

Выработка его в легких плода начинается на 22-ой неделе срока вынашивания, а завершается к 35-ой неделе.

До этого момента дыхательная система малыша не может полноценно функционировать. Поэтому, лечение, назначаемое женщине при угрозе ПР, предусматривает глюкокортикоидные препараты, способствующие ускоренной выработке сурфактанта у плода.

Курс приема глюкокортикоидов 2-3 суток, оптимально 48 часов.

Дексаметазон целесообразно применять, если продолжительность терапии составляет не менее 48-72 часов.

Пациентка получает его либо внутримышечно по 8 мг/сутки, равными дозами через каждые 12 часов, либо в виде таблеток по 2 мг на прием, в течение 3-х суток, по схеме: 4-3-2.

Возможно применение преднизолона по 60 мг сутки в течение 48 часов.

Если угроза преждевременных родов сохраняется дольше недели, то повторный курс глюкокортикоидов можно повторить.

При противопоказаниях к приему кортикостероидов со стороны матери для ускорения созревания легких плода может быть использован лазолван (амбраксол) в течение 5 суток по 0,8 – 1 г/сутки капельно.

Параллельно проводят профилактическое лечение сурфанктом внутримышечно по 100 ЕД каждые 12 часов в течение 3-х суток.

В случае если беременность не удалось пролонгировать до окончания курса лечения, для предупреждения респираторного дистресс-синдрома новорожденному вводят сурфанкт в трахею немедленно после рождения и организуют искусственное замещение дыхательного процесса.

Куда обратиться?

Так как ребенок, появившийся на свет раньше положенного срока, требует немедленной реанимационной помощи и особого ухода в дальнейшем, будущая мать, обнаружив у себя симптомы преждевременных родов, должна незамедлительно обратиться в роддом, который имеет необходимое оснащение и специалистов-неонатологов, способных к принятию и выхаживанию недоношенных детей.

В настоящее время при многих роддомах Москвы созданы перинатальные центры. И будущей маме, на случай возникновения угрожающих симптомов ПР, следует иметь в виду адрес ближайшего к месту жительства родильного учреждения с центром оказания медицинской поддержки недоношенным малышам.

К примеру, на юго-востоке Москвы, преждевременные роды готовы принять следующие роддома:

• № 15 (ф-л №1 при ГКБ №13);
• ГКБ №68 (прежний роддом №8).

В северном автономном округе:

• роддом № 17 (филиал 2 ГКБ № 81);
• филиал №2 ГКБ №24 (прежняя ГБ №8).

На Юго-Западе Москвы роженицам можно обратиться:

• в роддом № 25.

В Южном автономном округе:

• в родильное отделение при ГБУЗ «ГКБ №7 ДЗМ» и т. д.

Профилактика

• ответственно подходить к , избегать абортов;
• своевременно бороться с инфекционными заболеваниями;
• предупреждать обострение хронических заболеваний;
• получать наблюдение в профильном медицинском учреждении по ведению беременности с раннего срока.

Женщина, ожидающая малыша, даже не входящая в группу риска по развитию преждевременных родов, должна понимать, что беременность это период, в течение которого любые изменения в поведении организма должны быть доведены женщиной до сведения медицинского персонала.

Только благодаря квалифицированной помощи медиков можно избежать плачевных последствий для будущего малыша и матери.